唇弓腭托改良式前方牽引器矯治替牙期前牙反

何玉宏，劉寧寧，席蘭蘭，趙 萍

安氏Ⅲ類骨性反牙合是我國正畸臨床較為常見的錯牙合畸形，我國兒童替牙期的發(fā)病率可達5%；其臨床特征是前牙反牙合、上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過度、側(cè)貌面中1/3凹陷。若不及時矯治前牙反牙合，則會妨礙顏面部的正常發(fā)育，加重顏面畸形[1，2]。因此目前對于前牙反牙合提倡早期進行治療，以改善頜面生長型，防止或者減緩畸形加重，同時改善患者的軟組織側(cè)貌，建立協(xié)調(diào)的面型。在臨床中該類患者初診時多為替牙期，而且多數(shù)學(xué)者認為前方牽引是一種治療骨性反牙合的有效手段[3～5]。

2006～2008年，筆者所在科采用面架聯(lián)合唇弓腭托改良式前方牽引器治療替牙期骨性前牙反牙合13例，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006～2008年13例已完成治療的替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者。其中男5例，女7例；年齡8～11.5歲，平均9.6歲。臨床檢查為磨牙近中關(guān)系，前牙反牙合，顏面?zhèn)让渤拾济嫘?，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育正?；蚯巴?，頭影測量診斷為骨性反牙合。所有13例均采用上頜前方牽引矯治。

1.2 方法 唇弓腭托改良式前方牽引裝置制作：上頜第一磨牙分牙、試帶環(huán)，軟蠟堤在患者下頜后退位取牙合位關(guān)系，使前牙解除鎖結(jié)關(guān)系。取患者上下頜印模，上頜帶環(huán)放置于印模合適的位置后，灌模，上牙合架，上頜模型上唇頰側(cè)0.9 mm不銹鋼絲制作唇弓，在尖牙（乳尖牙）區(qū)對稱彎制水平曲，用來作為前牽拉鉤并調(diào)整唇弓力量；舌腭側(cè)1.0 mm不銹鋼絲制作腭托，唇弓與腭托鋼絲末端焊接在第一磨牙帶環(huán)上；將制作的牽引器打磨拋光（圖1）。

圖1 口內(nèi)唇弓腭托改良式前方牽引器

下頜制作全牙列平面式活動塑料牙合墊以解除反牙合，開溝并作出楔狀隙，利于患者的咀嚼。試戴口內(nèi)牽引裝置并且調(diào)整唇弓力量使之與牙齒有一定的壓力，玻璃離子水門汀粘接固定，下頜牙合墊打開咬合，面架前牽約500 g/側(cè)，口外牽引器使用杭州新亞生產(chǎn)的可調(diào)面具式前方牽引器，牽引方向向前下與牙合平面呈20～30°，每天牽引時間不少于14 h。

待前牙有一定覆蓋時去除下頜牙合墊，使上下頜后牙逐步建立咬合關(guān)系，前牙覆蓋正常（約3 mm），后牙達Ⅰ類關(guān)系時，面架維持2～3個月后結(jié)束一期治療，待牙列替換完成后視情況決定實施固定矯治。

1.3 頭影測量分析 治療前后分別拍攝頭顱側(cè)位定位片，并將圖像導(dǎo)入計算機，用winceph8.0軟件進行術(shù)前術(shù)后頭影測量分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對頭影測量結(jié)果進行配對t檢驗，檢驗顯著性水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

面架前牽3～6個月，平均4.4個月，所有患者均解除反牙合關(guān)系，面架維持2～3個月，前牙均得到良好的覆蓋，待上下頜后牙建立咬合關(guān)系后結(jié)束一期治療，拆除上頜矯治器。X線頭影測量值比較及統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果見表 1。 SNA、SNB、ANB、MP-SN、Y-axis、Wits值變化具有非常顯著性差異 （P<0.01），L1-MP、NLA、ULP 變化具有顯著性差異 （P<0.05），而PP-SN、U1-SN、LLP變化無顯著性差異。X線頭影測量結(jié)果表明，替牙期前方牽引能促進上頜生長，使下頜骨發(fā)生順時針的旋轉(zhuǎn)，改善軟組織側(cè)貌。

表1 矯治前后X線頭影測量值和差值（±s）

表1 矯治前后X線頭影測量值和差值（±s）

與牽引前比較，*P<0.05，△P<0.01

測量指標(biāo) 牽引前 牽引后 差值SNA（°） 79.33±2.96 81.79±2.61△ 2.46±1.53 SNB（°） 81.15±2.86 79.88±3.15△ -1.27±1.38 ANB（°） -1.82±1.31 1.91±1.13△ 3.73±2.03 MP-SN（°） 36.40±4.19 39.15±3.89△ 2.75±1.44 PP-SN（°） 9.65±2.82 9.13±2.55 -0.52±1.58 U1-SN（°） 101.50±5.91 103.68±5.86 2.18±2.71 L1-MP（°） 84.38±6.15 87.19±6.66* 2.81±3.01 Y-axis（°） 63.04±3.60 65.72±3.98△ 2.68±2.02 NLA（°） 77.93±5.66 82.17±6.01* 4.24±2.73 ULP（mm） 5.49±1.21 6.75±2.11* 1.26±1.12 LLP（mm） 6.18±1.88 5.96±1.65 -0.22±0.76 Wits（mm） -6.46±2.76 -3.03±2.09△ 3.43±1.83

3 討 論

3.1 前方牽引的矯治時機 一般認為，骨性錯牙合生長改良治療的最佳時期是青春快速生長發(fā)育期。Delaire認為前方牽引矯治對13歲以后反牙合的矯治效果不理想，6歲以前乳牙期的療效最佳[3]。但乳牙期進行前方牽引矯治時，口內(nèi)固位較差，影響矯治效果。Franchi等[6]認為替牙早期上頜骨前移多，替牙晚期骨性變化少，提倡在替牙早期治療。由于上頜骨發(fā)育高峰期早于下頜，同時上頜腭中縫在恒牙牙合之后便逐漸閉合，因此，治療骨性反牙合時，若要取得更多的骨性變化，減少牙性代償，則應(yīng)適當(dāng)提前矯治時機，尤其是以上頜發(fā)育不足為主的骨性反牙合。本文中所選樣本均為替牙期，結(jié)果提示，對于上頜發(fā)育不足引起的骨性反牙合以及上頜發(fā)育不足伴有輕中度下頜前突的骨性反牙合兒童，采用面架聯(lián)合口內(nèi)唇弓腭托改良式前方牽引器矯治替牙期骨性反牙合可以有效地調(diào)整上下頜骨關(guān)系，取得較好的顏面?zhèn)让病?/p>

3.2 口內(nèi)唇弓腭托改良式前方牽引器的優(yōu)點 在使用前方牽引器治療骨性反牙合患者時，口內(nèi)矯治裝置的選擇非常重要，最重要的一點要有良好的固位，以往多采用牙合墊式活動矯治器，固位較差，乳牙期可采用粘結(jié)式牙合墊式活動矯治器，但是在替牙期由于治療中存在乳恒牙的替換，粘結(jié)式牙合墊影響牙齒的正常替換與恒牙的正常萌出，也有學(xué)者利用口內(nèi)蝶式矯治器，雖然可以有效的促進上頜骨的發(fā)育，同時會引起第一磨牙的前移。在本文中，筆者采用口內(nèi)唇弓腭托改良式前方牽引器進行矯治，不影響乳恒牙的替換及恒牙的正常萌出，固位良好，口腔衛(wèi)生容易清潔，面架前牽引時腭托能夠有效的防止第一磨牙的前移。對于骨性反牙合患者，大部分下前牙過度萌出導(dǎo)致反覆牙合過大，在本文中，待患者反牙合糾正后，下頜牙合墊去除，前方牽引繼續(xù)維持，腭托前部添加自凝塑料成為平面導(dǎo)板，以抑制下前牙伸長，促進下后牙萌出，建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，防止復(fù)發(fā)。

3.3 矯治前后軟硬組織的變化 本文中，SNA、SNB、ANB改變具有顯著性差異表明上頜復(fù)合體發(fā)生了前移，下頜骨得到了一定的抑制，Wits值的變化也表明A點前移，B點后移位這與以往的研究基本一致。MP-SN、Y-axis的變化說明下頜骨發(fā)生了順時針的旋轉(zhuǎn)，這一點對于骨性反牙合患者的矯治是有利的。L1-MP增大并且有顯著性差異，說明下前牙發(fā)生了唇傾，這與以往的研究結(jié)果有一定的不同，原因可能與平導(dǎo)打開咬合后舌肌的作用破壞了原來的平衡，使下前牙發(fā)生唇傾度，對于該類患者下前牙是由代償性舌傾的，平導(dǎo)及舌肌的作用是有利于治療的。NLA增大改善了患者的面容。PP-SN、U1-SN變化無顯著性差異表明了腭平面未發(fā)生明顯的旋轉(zhuǎn)，上頜切牙未發(fā)生明顯的唇傾，這些都是治療中所期望的。

因此對于處于替牙期的骨性反牙合患者，應(yīng)用面架聯(lián)合唇弓腭托改良式前方牽引器是一種有效的治療方法，能夠解決臨床中的實際問題。

[1]徐寶華.現(xiàn)代臨床口腔正畸學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.174.

[2]劉 紅，段銀鐘，陳巧玲，等.改良固定式TBA聯(lián)合矯治前牙反實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(3):378-380.

[3]Delaire J.Maxillary development revised:Relevance to the orthopedic treatment of Class Ⅲ malocclusion.Eur J Orthod，1997，19(3):289-311.

[4]Hagg U,Tse A,Bendeus M,et al.A follow-up study of early treatment of pseudo ClassⅢmalocclusion.Angle Orthod,2004,74(4):465-472.

[5]Cha KS.Skeletal changes of maxillary protraction in patients exhibiting skeletal ClassⅢmalocclusion:A comparison of three skeletal maturation group s.Angle Orthod,2003,73(1):26-35.

[6]Franchi L,Baccetti T,McNamara JA Jr.Shape-coordinate analysis of skeletal changes induced by rapid maxillary expansion and facial mask therapy.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1998,114(4):418-426.