中西醫(yī)結(jié)合治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床療效及CT腦灌注成像分析

陳進(jìn)軍 易詠希 寧景春

1 廣東省肇慶市中醫(yī)院（肇慶 526020）

2 廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院（深圳 518000）

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA）是指由于某種因素造成的一過(guò)性腦缺血，具有反復(fù)發(fā)作、癥狀多樣、24h內(nèi)完全恢復(fù)、不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的特點(diǎn)。由于其好發(fā)于中老年人,部分患者在反復(fù)發(fā)作后或在一次發(fā)作后數(shù)年內(nèi)發(fā)生相應(yīng)部位的腦梗死而受到臨床醫(yī)師及患者的重視。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療短暫性腦缺血發(fā)作34例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例患者均為2006年3月－2009年3月肇慶市中醫(yī)院住院或門(mén)診觀(guān)察病例，根據(jù)《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[1]：（1）為短暫的、可逆的、局部的腦循環(huán)障礙，可反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多者數(shù)十次，多與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)，也可以是腦梗死的前驅(qū)癥狀；（2）表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征；（3）一次發(fā)作的時(shí)間通常在數(shù)分鐘至1h左右，癥狀和體征在24h內(nèi)完全消失。66例患者隨機(jī)分為兩組。治療組34例，男性19例，女性15例；年齡44～74歲，平均（56.45±6.38）歲；病程12d至5年。對(duì)照組32例，男性18例，女性14例；年齡45～72歲，平均（54.47±8.45）歲；病程2d至5年。兩組年齡、發(fā)作次數(shù)、病程、并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），具有可比性。

1.2 辨證分型 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[4]進(jìn)行辨證分型，本課題觀(guān)察對(duì)象均為痰濁壅滯型。

1.3 CT平掃及腦灌注成像 39例患者（治療組21例，對(duì)照組18例）影像學(xué)資料完整，在治療前及治療后1月均進(jìn)行了CT掃描及腦灌注成像。使用多排螺旋CT掃描機(jī)，首先行常規(guī)10mm層厚、10mm層距的橫斷面掃描，然后選取可疑缺血區(qū)進(jìn)行CT腦灌注掃描，應(yīng)用Siemens公司CT腦灌注成像（NPCT）軟件包對(duì)重建的動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行后處理，分析腦灌注圖像，并測(cè)量病灶側(cè)及相應(yīng)對(duì)側(cè)區(qū)局部腦血流量 (CBF），計(jì)算灌注達(dá)到峰值時(shí)間(TTP）。

1.4 治療方法 兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，包括病因治療（控制高血壓、糖尿病、高血脂等），預(yù)防性藥物治療（口服腸溶阿司匹林片0.1g，每日1次）。治療組另予半夏白術(shù)天麻湯加味 (半夏、白術(shù)、天麻各15g，茯苓、澤瀉、丹參各30g，橘紅12g，三七、石菖蒲、甘草各6g），每日1劑，水煎3次混合，早晚分服。兩組均以14d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 療效判定 短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后有3種結(jié)果：臨床緩解、繼續(xù)發(fā)作和發(fā)展為腦梗死，追蹤觀(guān)察1年作出初步判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(）表示，采用X2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)。

表1 兩組臨床預(yù)后比較 n（%）

2 結(jié)果

2.1 兩組病例隨訪(fǎng)1年臨床預(yù)后比較 見(jiàn)表1。治療組與對(duì)照組比較，臨床預(yù)后情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或0.01）

2.2 兩組治療前后CT腦灌注檢查指標(biāo)比較 見(jiàn)表2、圖1、圖2。治療組治療后CBF明顯增加（P＜0.01），TTP顯著縮短（P ＜0.01）；對(duì)照組治療前后比較，CBF無(wú)明顯增加（P＞0.05），TTP亦無(wú)明顯縮短（P＞0.05）。治療組與對(duì)照組比較，治療前腦CBF、TTP均無(wú)顯著變化（P＞0.05）；治療后兩組比較，治療組CBF明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），治療組TTP亦顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表2 兩組治療前后CT腦灌注檢查指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后CT腦灌注檢查指標(biāo)比較（）

與本組治療組比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別治療組(n=21）對(duì)照組(n=21）治療前治療后治療前治療后CBF(mL·min－1·L－1）286.1±92.1 384.9±119.8*△302.2±89.6 312.0±92.3 TTP（s）12.9±3.6 8.9±3.1*△12.1±3.1 10.9±2.8

圖1 治療前右側(cè)大腦TTP（深色區(qū)域）較對(duì)側(cè)顯著延長(zhǎng)

圖2 治療組治療后雙側(cè)TTP相近，示右側(cè)大腦供血恢復(fù)

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)消化道出血及腦出血，治療組無(wú)明顯低血壓表現(xiàn)，全部病例治療前后肝、腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

短暫腦缺血發(fā)作是短暫的反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)的腦供血區(qū)缺血及短暫的神經(jīng)功能缺失。腦缺血呈局部性、短暫性和反復(fù)發(fā)作性是本病的主要臨床特點(diǎn)。有人將短暫性和反復(fù)發(fā)作性特點(diǎn)形象地比喻為“大腦間隙性跛行”。TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病自然發(fā)展，則約1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3發(fā)生腦梗死，1/3可自行緩解。CT腦灌注成像是功能性影像學(xué)檢查手段，對(duì)局部腦實(shí)質(zhì)每個(gè)像素上的血流量進(jìn)行量化測(cè)量，能獲得CBF、CBV、MTT等多個(gè)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),定量分析腦組織血流灌注狀態(tài)，區(qū)分可逆與不可逆缺血組織，估計(jì)側(cè)支循環(huán)血流狀況，并預(yù)測(cè)預(yù)后[2]。TIA發(fā)生時(shí)由于沒(méi)有組織形態(tài)學(xué)的改變，并且能維持或恢復(fù)原有的功能，故在病理上呈一種可恢復(fù)性的缺血半暗帶，根據(jù)局部血流量和血容量的關(guān)系可判斷腦組織局部低灌注引起微循環(huán)障礙的程度[3]。CT腦灌注相應(yīng)參數(shù)分析表明，中西醫(yī)結(jié)合治療TIA取得了良好的療效，效果優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TIA猝然為病，旋即而復(fù)，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，同時(shí)具有痰瘀互結(jié)、絡(luò)脈閉阻的病機(jī)特征[4]。根據(jù)TIA的病理特征，以及其中醫(yī)病因病機(jī)，本觀(guān)察采用半夏白術(shù)天麻湯加減化裁，并通過(guò)觀(guān)察癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)，均發(fā)現(xiàn)能取得滿(mǎn)意的療效。

半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，是化痰息風(fēng)的代表方，其功善燥濕化痰、平肝息風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”，朱丹溪提出“無(wú)痰不作眩”，張仲景強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！?，還有學(xué)者認(rèn)為“無(wú)瘀不作?！钡鹊龋瑲w納其病因病機(jī)有以下幾類(lèi)，即肝陽(yáng)上亢、痰濁壅滯、氣血虧虛、腎虛血阻。筆者認(rèn)為，本病多因痰濁壅滯、風(fēng)痰夾瘀上擾清竅所致。故臨床治療根據(jù)《脾胃論》“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除”之論述，予半夏、天麻化痰息風(fēng)，為治眩之君藥；白術(shù)為臣，健脾燥濕，與半夏天麻配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳；佐以茯苓健脾滲濕，與白術(shù)配伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消；配以澤瀉利水滲濕；丹參、三七活血化瘀，去甘草、大棗之滋膩。全方合用，共奏化痰息風(fēng)祛瘀之效。半夏白術(shù)天麻湯功善化痰息風(fēng)，祛瘀力量較弱，本方在原方基礎(chǔ)上加用丹參、三七兩味活血化瘀之要藥，為針對(duì)TIA之痰瘀互結(jié)、絡(luò)脈閉阻之病機(jī)所化裁。藥理研究顯示，本方有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、降壓等作用[5]；單味天麻煎劑有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及鎮(zhèn)痛作用，可不同程度增加小鼠和家兔腦血流量，降低腦血管、外周血管和冠狀動(dòng)脈的阻力；半夏有降血脂作用，三七有顯著止血作用，又有顯著抗凝作用，能抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶，使全血黏度下降，還能擴(kuò)張腦血管增加腦血流量；丹參能促進(jìn)纖維蛋白溶解并有抗凝作用，對(duì)缺血后腦組織有明顯的保護(hù)作用。因而在半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上加用丹參、三七，能顯著增加療效。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6）：379～380.

[2]劉萍.CT腦灌注成像的臨床應(yīng)用 [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(5）：407～409.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：253～254.

[5]陳奇.中成藥名方藥理與臨床 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：845～84.