岳金城

肩鎖關(guān)節(jié)脫位30例診治方法體會(huì)

岳金城

目的通過手法復(fù)位,手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,提高對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的認(rèn)識(shí)。方法采用手法復(fù)位,手術(shù)治療的方法,使肩鎖關(guān)節(jié)脫位得到治療。結(jié)果獲得良好療效。結(jié)論相對(duì)準(zhǔn)確的治療方法加上積極的治療是使肩鎖關(guān)節(jié)脫位治愈的關(guān)鍵。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;修復(fù)喙鎖韌帶

自 2008年 1月至 2009年 4月我科對(duì) 30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的進(jìn)行保守或手術(shù)治療,獲得了較好的效果。

1 臨床資料

本組 30例中,男 24例,女 6例,年齡 19～ 45歲。其中左側(cè) 12例,右側(cè) 18例。5例開始拒絕治療后配合治療,20例須手術(shù)治療。其中體力勞動(dòng)者 22例。本組須手術(shù)者均根據(jù)Allman式分型全部屬于 3度損傷。

2 治療方法

2.1 本組 8例患者屬于 Allman式分型 I度或Ⅱ度,對(duì)于 I度患者給予肩肘帶固定懸吊患肢,不做特殊處置,對(duì)于Ⅱ度患者給予鎖骨固定帶加墊復(fù)位固定后使用肩肘帶懸吊的方法。但其中 2例患者拒絕治療,發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難給予手術(shù)治療。

2.2 本組 24例患者須手術(shù)治療,眾所周知,關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多,據(jù)有人統(tǒng)計(jì)約 40多種如:克式針張力帶鋼絲固定是 AO推薦的固定方法:由肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端穿入 1～2枚克式針,環(huán)形鋼絲做張力帶加壓固定,喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶,操作簡(jiǎn)便,固定牢靠,符合力學(xué)原理,我院均基本采用此法,對(duì)于脫位合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折的鎖骨鉤板,其方法是:患者取仰臥位,臂叢神經(jīng)麻醉或全麻,患肩墊高,切口于鎖骨中外 1/3處遠(yuǎn)端向肩峰延伸,近端向內(nèi)下方,切開深筋膜探查肩鎖關(guān)節(jié)、斜方肌、喙鎖韌帶等損傷情況,清理肩鎖關(guān)節(jié)間破裂的組織及血腫,暴露鎖骨遠(yuǎn)端的 3cm骨質(zhì),向下分離暴露喙突,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),將鉤插至肩峰后下方,安裝鋼板并臨時(shí)固定于鎖骨,如復(fù)位不全可將鉤彎度加大以調(diào)整復(fù)位。注意不可過度剝離附著于鎖骨的軟組織,固定完成后修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,操作中注意保護(hù)鎖骨下血管神經(jīng),最后修復(fù)三角肌、斜方肌筋膜,張力下縫合深筋膜。筆者認(rèn)為,不管何種方法其手術(shù)步驟為:①清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫以及失活的組織;②復(fù)位并有效固定;③肩鎖,喙鎖韌帶修復(fù)或重建。本組所有手術(shù)患者皆本此原則所做。

3 治療結(jié)果

依據(jù) Kalsson術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu):無痛,上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙 5mm;良:微痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙 5～10mm;差:疼痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍舊脫位。本組病例優(yōu) 24例,良 4例,傷口一期愈合,1例訴患側(cè)臥位時(shí)肩部有疼痛感。1例上肢由上舉位回落到肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位過程中訴疼痛。1年后,不適癥狀均消失。手術(shù)病例均去除內(nèi)固定物,復(fù)查無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位,整復(fù)容易但固定困難,由于肩峰受重力牽拉向下移位而鎖骨遠(yuǎn)端因胸鎖乳突肌及斜方肌的牽拉向后上移位,單純的外固定無論對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位都難達(dá)到解剖復(fù)位。單純用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)也由于受以上兩種剪應(yīng)力持續(xù)作用,而逐漸產(chǎn)生半脫位。我院用克氏針固定的同時(shí)將喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶,從而使肩鎖關(guān)節(jié)在兩個(gè)方向的穩(wěn)定因素都得到了加強(qiáng),使肩鎖關(guān)節(jié)即恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系而又重建了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng),防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛等并發(fā)癥具有顯著成效,操作方便肩關(guān)節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持,上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶,水平方向的穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及三角肌、斜方肌的腱性纖維。手術(shù)的目的就是力求恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及功能活動(dòng),防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì),利用自身強(qiáng)度和杠桿原理有效地對(duì)抗胸鎖乳突肌的牽引力量,對(duì)肩袖影響小,不干擾肩鎖關(guān)節(jié)并允許關(guān)節(jié)微動(dòng),避免了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠、可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些亟待解決的問題:鎖骨鉤鋼板可否長(zhǎng)期置于體內(nèi),肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定是否同等重要及如何獲得生物穩(wěn)定。一些學(xué)者認(rèn)為行鎖骨鉤鋼板固定不需常規(guī)恢復(fù)喙鎖韌帶,可獲得瘢痕愈合,鋼板可長(zhǎng)期置于體內(nèi)。筆者認(rèn)為上述觀點(diǎn)不妥,畢竟一部分行鎖骨鉤鋼板固定的患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥,存在者對(duì)肩峰、鎖骨及周邊軟組織的機(jī)械蝕損、內(nèi)固定松動(dòng)及刺激,瘢痕愈合的抗拉力性能差,以致鋼板去除后脫位復(fù)發(fā)。對(duì)于期望恢復(fù)劇烈活動(dòng)水平的青壯年患者,必須獲得生物穩(wěn)定。

[1] Kalsson J,Arnarson H,Siguyionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.

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