袁鶴勝，李和明，程躍，任勝強

1.浙江省寧波市第一醫(yī)院泌尿外科（寧波315010）

2.寧波113醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自應用于臨床以來，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，受到泌尿外科醫(yī)師的青睞。我院于2002年10月—2007年6月在PCNL基礎上，應用輸尿管鏡微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（Mini-PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石246例，取得了滿意效果。

1 臨床資料

本組共246例，男165例,女81例；平均年齡（38±3）歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石126例,左側(cè)108例,雙側(cè)12例。伴同側(cè)腎結(jié)石28例，伴雙腎結(jié)石20例。結(jié)石長徑15～35 mm，橫徑8～20 mm。病史6個月～10年，平均3.5年。30例曾行1次ESWL，16例行2次ESWL。15例曾行患側(cè)輸尿管切開取石術(shù)。均經(jīng)肝腎功能、中段尿培養(yǎng)、出凝血功能及尿常規(guī)及B超、腹部平片、靜脈腎盂造影等檢查，靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎臟均有不同程度的積水，其中52例患側(cè)腎臟不顯影，同時行CT檢查，結(jié)石均位于第五腰椎橫突平面以上。有尿路感染者術(shù)前3 d抗感染治療。

2 手術(shù)方法

連續(xù)硬脊膜阻滯麻醉，截石位?；紓?cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導管。改俯臥位，腹部墊高6～10 cm。取11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間作穿刺點[1]，采用C臂機X線定位，用18G腎穿刺針向中盞或下盞方向穿刺。穿刺成功后置入0.032英寸斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張至F16，置入F16Peel-away鞘，將輸尿管鏡置入輸尿管上段。直視下用瑞士產(chǎn)EMS氣壓彈道碎石機將輸尿管結(jié)石擊碎。碎石結(jié)束后常規(guī)放置F7雙J管引流4周，置腎造瘺管。

3 結(jié)果

本組246例，全部取取石成功。結(jié)石總?cè)袈?9.2%（244/246）。244例一次性取石成功，2例合并同側(cè)腎結(jié)石，經(jīng)兩次取石成功。其中一期行雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石微造瘺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)6例。平均手術(shù)時間為（56±8）min，術(shù)中出血量平均（50±10）mL，術(shù)后平均住院時間（8±2）d。術(shù)后4 d行KUB復查，明確是否有結(jié)石殘存。術(shù)后5 d拔除腎造瘺管，有殘存結(jié)石者保留腎造瘺管并于術(shù)后5～7 d行二期取石。無術(shù)中及術(shù)后大出血，皮下血腫發(fā)生2例，予加壓包扎。

4 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，目前已有95%～98%的輸尿管結(jié)石患者已不必行開放手術(shù)治療[2]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石原理是在輸尿管鏡直視下，將壓縮的空氣驅(qū)動碎石器手柄內(nèi)的子彈脈沖式撞擊結(jié)石[3]，使結(jié)石擊碎，并經(jīng)通道沖洗出結(jié)石，較大顆粒結(jié)石用取石鉗取出。

我院自2002年10月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)取石以來，只將通道擴張至F14或F16，顯著降低了術(shù)中大出血及腎皮質(zhì)撕裂的危險性[4]。手術(shù)操作過程中，應盡量將輸尿管導管置入腎盂，以利顯示腎盂腎盞全貌，同時有利于尋找腎盂出口。術(shù)中穿刺盡量選擇中盞，以便同時處理并發(fā)腎盂內(nèi)各盞內(nèi)的結(jié)石。將Peel-away鞘推入輸尿管上段接近結(jié)石部位，這樣碎石后的結(jié)石不易返流至腎盂內(nèi)，可一邊碎石一邊沖冼出粉碎之結(jié)石。輸尿管粘連結(jié)石不易粉碎，可在結(jié)石碎裂后用輸尿管鏡鉗鉗除，伴有息肉的一并鉗除，術(shù)后放置D-J管及腎造瘺管。必要時可以沖吸腎盂，將腎盂內(nèi)的血凝塊盡可能地吸出，以免造成腎造瘺管不通暢。出血明顯者可夾閉腎造瘺管（40±10）min，使腎盂內(nèi)有一定壓力，減少出血；出血少者不必夾閉腎造瘺管。

病史較長伴有中重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石，往往與輸尿管粘連，且并發(fā)息肉的為數(shù)不少，這種結(jié)石稱為嵌頓性結(jié)石[5]。逆行輸尿管鏡取石難度大，ESWL碎石效果欠佳。對拒絕開放手術(shù)并伴有中重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石，及ESWL效果差的輸尿管上段結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡下碎石取石術(shù)具有更大的優(yōu)勢，我們首先考慮行Mini-PCNL。

Min-PCNL創(chuàng)傷小，幾乎所有上段輸尿管結(jié)石均能處理，我們曾成功地對位于L5水平伴有重度腎積水的輸尿管結(jié)石行Mini-PCNL，術(shù)后患者恢復快，住院時間較短。由于是腎微造瘺，術(shù)中術(shù)后出血也較少。對開放手術(shù)后復發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者，尤有重要意義。腎穿刺通道只擴張到F14或F16，并以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕脫的危險性。我們認為，下列情況應優(yōu)先考慮行Mini-PCNL：⑴輸尿管上段結(jié)石病史超過半年且有中重度腎積水者。⑵并有同側(cè)腎結(jié)石者。⑶ESWL治療效果差的輸尿管上段結(jié)石。

[1]曾國華，李遜，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(10):671.

[2]張軍，李羽佳，曾春明，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石治療腎輸尿管上段結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(5):522.

[3]曹正國，諸禹平，蘇紅，等.現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(10):1052.

[4]李遜.經(jīng)皮腎鏡術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，1996，11(6):365.

[5]李天，李遜，曾國華，等.經(jīng)皮輸尿管鏡腎穿刺治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石127例臨床分析[J].中國綜合臨床，2007，23(5):451.