趙新娜

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200

急性心肌梗死主要是指冠狀動(dòng)脈完全性閉塞而發(fā)生的一種急性缺血性心臟病，其主要累及左心室，左心室心肌梗死主要表現(xiàn)為前壁心肌梗死及下壁心肌梗死。在急性心肌梗死中，右室心肌梗死 (右室梗死)常與下壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)，很少單獨(dú)發(fā)生［1］。急性下壁心肌梗死合并右室梗死易導(dǎo)致右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)異常，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后差，病死率高。臨床上對(duì)下壁心肌梗死合并右室梗死的治療與單純下壁心肌梗死的治療不同，護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)右室梗死先兆，掌握病情觀察要點(diǎn)，可為病人的搶救贏得時(shí)機(jī)，挽救病人生命。2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，經(jīng)積極的搶救和精心的護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院者23例，死亡8例?？偨Y(jié)如下。

1 臨床資料

2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，均符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，男25例，女6例，年齡54～72歲。其中合并心力衰竭7例，室顫7例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，低血壓及休克19例，死亡9例。

2 護(hù)理觀察要點(diǎn)

2.1 心前區(qū)不適是心肌梗死病人最常見的主訴 對(duì)于急性下壁心肌梗死經(jīng)再灌注、擴(kuò)冠等治療后心前區(qū)不適癥狀仍不緩解者，應(yīng)警惕梗死面積擴(kuò)大或發(fā)生右室梗死的可能。病人常常按摩或抓緊胸部，主訴呼吸之間有胸部不適或窒息感。護(hù)士應(yīng)對(duì)病人細(xì)小的舉動(dòng)給予最高的關(guān)注，密切觀察及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效的止痛措施，同時(shí)在重癥記錄單準(zhǔn)確記錄病人心前區(qū)不適持續(xù)間斷時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、是否緩解等。

2.2 心肌酶和心電圖的變化對(duì)觀察病情的提示 心肌酶的活性增高和心電圖ST段等改變，是急性心肌梗死病人的重要診斷依據(jù)。心肌酶的增高與梗死面積呈正比關(guān)系。對(duì)于急性下壁心肌梗死病人，當(dāng)心電圖出現(xiàn)ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，或ST段V2壓低與aVF抬的比值≤0.5時(shí)，加做V3R～V6R，出現(xiàn)Q波及ST段抬高對(duì)診斷右室梗死有較高的敏感性和特異性，其中V4R的ST段抬高的敏感性和特異性最高。因此，護(hù)士應(yīng)了解心電圖變化，以便早期診斷、治療和護(hù)理。

2.3 低血壓與心源性休克的觀察 急性右室梗死后收縮功能減弱，順應(yīng)性下降，所致右心室排血量減少，經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)左心室的血量下降，左心室充盈量下降，左心排血量減少，所以出現(xiàn)體循環(huán)血壓下降，低血壓或休克。因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，注意機(jī)測(cè)血壓低時(shí)排除可干擾因素如體位、袖帶松緊度等，與手測(cè)血壓比較，勿過(guò)度依賴機(jī)器測(cè)量。觀察患者有無(wú)面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、出冷汗、肢體濕冷，煩燥不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、心跳加快、脈搏細(xì)弱、收縮壓降到80mmHg以下、脈壓小于20mmHg、尿量減少、口渴等休克癥狀。右室梗死引起的休克與左心室梗死引起的休克不同，右室梗死時(shí)，肺小動(dòng)脈嵌壓不僅不高，反而降低，所以沒(méi)有肺淤血，無(wú)左心衰時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，聽診肺底濕啰音少。

2.4 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè) 急性下壁心肌梗死并右室梗死的病人往往是右冠狀動(dòng)脈近段病變，常累及右室、左室下壁、室間隔，并累及竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束，導(dǎo)致竇房結(jié)與房室結(jié)缺血，影響竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo);或梗死區(qū)周圍非特異性炎癥水腫累及房室結(jié)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常。房室傳導(dǎo)阻滯在右室梗死中廣泛存在，且威脅生命的室性心律失常在此類病人也明顯增加，高危險(xiǎn)的室性心律失常多為右室心肌本身受累所致，其機(jī)制可能為右室流出道、間隔部等在右室梗死部位周圍存在的心肌細(xì)胞去神經(jīng)化有關(guān)。作為專科護(hù)理人員，護(hù)士必須掌握心電波形的快速識(shí)別，隨時(shí)檢查導(dǎo)聯(lián)線的連接是否牢固，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電波形，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。

2.5 頸靜脈怒張及清晰肺的觀察 右室梗死時(shí)由于右心室收縮功能不全及順應(yīng)性下降，右心室、右心房壓力升高，體循環(huán)淤血，臨床上可見頸靜脈充盈，肝臟淤血腫大，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性等表現(xiàn)。Colul［2］及其同事首先描述了下壁心肌梗死合并右室梗死時(shí)體格檢查的三聯(lián)征:低血壓、頸靜脈壓升高和清晰肺。張洪君等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn):76.67%的護(hù)士在對(duì)急性下壁心肌梗死合并右室梗死病人病情觀察時(shí)，能認(rèn)識(shí)到應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，但認(rèn)為要觀察頸靜脈怒張情況的人數(shù)并不多，僅占26.67%，沒(méi)有護(hù)士提及清晰肺的觀察。對(duì)下壁心肌梗死后反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適，可疑右室梗死病人，護(hù)士應(yīng)常規(guī)觀察頸靜脈怒張及清晰肺的情況，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)治療護(hù)理。

2.6 氧飽和度的觀察 血氧飽和度 (SpO2)是指血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與血紅蛋白結(jié)合氧的最大量相比的百分?jǐn)?shù)，它是組織氧消耗量及心排血量的重要指標(biāo)。急性心肌梗死病人在排除血紅蛋白異常時(shí)，SpO2減低意味著心排血量低下或循環(huán)狀態(tài)惡化，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2。病人有不能解釋的低氧血癥、氧飽和度下降，應(yīng)考慮有右室梗死的可能。

2.7 用藥觀察 快速擴(kuò)容補(bǔ)液是治療和搶救下壁心肌梗死合并右室梗死病人的重要措施。需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓及肺內(nèi)啰音情況前提下使用，如病人肺內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰音及心率超過(guò)100次/min，為左心室負(fù)荷過(guò)重，則應(yīng)停止快速擴(kuò)容，并視情況使用血管活性藥物如多巴胺、硝普鈉等。

總之，急性下壁心肌梗死合并右室梗死時(shí)，護(hù)士掌握觀察的內(nèi)容并做好記錄，使病情觀察及記錄體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化和完整性，有利于對(duì)病情的綜合分析，以便及早治療，采取措施，挽救病人生命。

［1］Braunwald主編，陳灝珠，主譯.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，1121－1122.

［2］許家俐，趙志.右心室心肌梗死的診斷和治療原則［J］.臨床內(nèi)科，2001，18(1):15－17.

［3］張洪君，林可可，肖順貞.急性下壁合并右室梗死的早期判斷及觀察要點(diǎn)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(9):649－651.