侯劍波

(溆浦縣中醫(yī)院 湖南懷化 419300)

肝膽管結石亦稱肝內(nèi)膽管結石,手術難度大,術后殘石率和膽管炎發(fā)生率較高,至今仍然是肝膽外科中的常見難治性疾病,單一的手術方式或治療措施不能解決肝內(nèi)膽管結石的所有治療[1],術后殘石率和膽管炎的發(fā)生率較高。我院對2007年2月至2010年2月86例肝內(nèi)膽管結石患者根據(jù)各自特點,選擇不同手術方式治療,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者男51例,女34例,平均年齡(44±5.1)歲,病程(9±2.1)年,均伴有不同程度的肝損和黃疸,中度以上者69例(80.3%)。45例既往有一次膽道手術史,27例2次,14例3次。35例左右肝均有結石,28例左肝管結石,13例右肝管結石,58例合并肝外膽管結石,26例肝膽管狹窄者,1例合并肝膽管癌。均經(jīng)B超、Cl、MRI或術中膽道造影、術后病檢等明確診斷。

1.2 再手術方式

肝左葉或左外葉切除+膽總管切開取石+T管引流47例(55%);膽道鏡取石19例(22%);膽總管切開取石+左外葉切除7例(8%);膽總管切開取石+膽腸吻合術13例(15%)。

2 結果

86例病人均痊愈出院,術后殘留肝內(nèi)膽管結石5例(5.81%),出現(xiàn)并發(fā)癥6例(6.98%)(膽漏4例、傷口感染2例)。術后隨訪時間1～5年:并發(fā)癥10例(12%),其中切口感染5例(48%),經(jīng)抗感染、切口引流、換藥后治愈。膽漏4例(23.5%),經(jīng)抗感染、通暢引流、換藥治愈。腹腔殘余膿腫3例(17.6%),經(jīng)抗感染、腹部穿刺引流治愈。

3 討論

肝切除手術的主要目的是:(1)盡可能取盡結石;(2)清除病灶;(3)糾正膽管的病變;(4)建立通暢的膽汁引流;(5)為手術后的輔助治療創(chuàng)造條件。B超可進一步明確結石的部位、數(shù)量和大小以及肝膽管狹窄的部位和程度,確定肝葉切除范圍、引導取石。術中纖維膽道鏡能直視肝內(nèi)Ⅰ～Ⅳ級膽管的全貌,窺視膽管狹窄的程度和位置以及粘膜病變。術后經(jīng)T管管道行纖維膽道鏡取石,可進一步降低殘石率。由于手術結果受肝內(nèi)膽管分布的情況、數(shù)量、患者身體情況等多因素影響,因此治療中應根據(jù)患者的特點來選擇合理的再手術時機和方式[2]。根據(jù)肝損程度及結石的部位和范圍,術中應盡量保留膽管的生理通道[3]。在病變嚴重的情況下,可重建膽道通道[4]。膽道結石再手術的患者,術前應完善對肝膽系統(tǒng)的檢查,盡量了解上次手術術式,運用多種影像學檢查明確病變性質、部位、分布范圍等,選擇最適合的再手術方式。若復發(fā)則主要根據(jù)第一次術后時間的長短選用不同的術式。距第一次手術時間較長的年齡較大患者,膽總管切開取石+T管引流術仍是一種有效的術式。

總之,正確掌握膽腸內(nèi)引流的手術特征及手術技巧對肝膽管結石的再手術治療效果至關重要。

[1]鄧關海,湯照峰,劉波.左肝外葉切除術治療肝內(nèi)膽管結石的評價[J].中國實用外科雜志,2006,6(6):437～438.

[2]顧奇云,俞冬,盛林林.217例肝膽管結石治療體會[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):32～34.

[3]何效東,崔泉,趙小雷,等.肝切除術治療肝膽管結石316例報告[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):111～113.

[4]吳金術,彭創(chuàng).肝膽管結石綜合診治體系[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(9):1153～1155.