劉廷忠 毛 艷 高 鵬 劉靜靜 王海航

髁狀突是下頜骨骨結(jié)構(gòu)比較薄弱的區(qū)域，是下頜骨骨折的好發(fā)部位之一。當(dāng)關(guān)節(jié)區(qū)受到打擊常易造成髁狀突直接骨折，頦部和下頜角受打擊可造成髁狀突間接骨折，直接骨折多發(fā)生在髁頭，間接骨折多發(fā)生在髁頸或髁頸下。髁狀突骨折是最常見的下頜骨骨折, 髁狀突因其解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，骨折常引起患者咬合關(guān)系紊亂、張口受限，若治療不當(dāng)有可能誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)病或顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2002年1月至2010年1月,應(yīng)用解剖復(fù)位小型鈦板固定治療髁狀突骨折64例進(jìn)行分析,其中男性48例，女性16例，年齡34～46歲，平均年齡為40歲。

本組病例中雙側(cè)髁狀突骨折24例,單側(cè)髁狀突骨折40例,共有髁狀突骨折88側(cè)。所有骨折均為低位骨折且有移位，移位角度大于30o～45o，升支垂直高度降低超過4～5 mm。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

髁狀突骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最好在傷后12 h內(nèi)，軟組織尚未出現(xiàn)明顯腫脹時(shí)進(jìn)行。然而，臨床多數(shù)患者由于就診條件所限，傷后12 h內(nèi)難以進(jìn)入治療程序，手術(shù)一般選擇在骨折5～7 d后，腫脹已基本消退時(shí)進(jìn)行。

1.3 手術(shù)入路和骨折復(fù)位

采用頜后切口4～5 cm長，經(jīng)皮膚、皮下、頸闊肌至咬肌淺面。沿下頜離斷咬肌附著，推咬肌向上顯露骨折，為了擴(kuò)展手術(shù)視野，可以分離面神經(jīng)下頜緣支，并游離腮腺下級(jí)，同時(shí)切開升支后緣的腮腺筋膜，以增加升支表面軟組織可提拉程度。骨折復(fù)位時(shí)，經(jīng)鼻腔插管全麻后，先用布巾鉗夾持下頜角下緣將下頜升支牽拉向下以擴(kuò)展復(fù)位空間，然后繞升支后緣至內(nèi)側(cè)找到骨折塊，剝離斷端周圍的骨膜和軟組織，夾持骨折塊使之轉(zhuǎn)到升支外側(cè)并牽拉向外，但要保留翼外肌附著不使骨折塊游離。充分顯露骨折斷端,探查骨折移位程度,對(duì)齊咬合,將骨折斷端復(fù)位,對(duì)齊骨折線,選擇適當(dāng)規(guī)格的小型鈦板彎制成形使之與骨面貼合。然后重新牽出骨折塊，將接骨板先固定在骨折塊上，待解剖復(fù)位后，再固定在骨折線下方的升支段。每個(gè)骨段至少要固定兩顆螺釘，每顆螺釘都必須穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，把持在雙側(cè)皮質(zhì)骨上。分層嚴(yán)密縫合,術(shù)后進(jìn)半流食。

1.4 療效評(píng)價(jià)

髁狀突骨折療效以咬牙合關(guān)系恢復(fù)正常,下頜無痛運(yùn)動(dòng),顏面對(duì)稱,張口無明顯偏斜,開口度＞37 mm為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。X線片檢查示骨折對(duì)位對(duì)線好,夾板無松動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者創(chuàng)口均一期愈合，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，術(shù)后半個(gè)月張口度＞25 mm ,關(guān)節(jié)區(qū)無明顯不適。術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片，見骨折線消失，骨痂呈均勻影，骨小梁接近正常。無鈦板鈦釘松脫現(xiàn)象。

3 討論

髁突骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)證一直存在爭議[2]。以往在臨床和個(gè)別文獻(xiàn)中，有醫(yī)生提出保守治療，通過頜間牽引使骨折復(fù)位，本研究認(rèn)為這是不可能的。頜間牽引只能恢復(fù)頜關(guān)系，不能復(fù)位髁狀突。髁狀突骨折塊的最終形態(tài)只能由功能改建的效果來決定。如果預(yù)計(jì)功能改建不能滿足功能要求，則需通過手術(shù)解決。此外由于下頜骨髁狀突骨折在愈合過程中可發(fā)生吸收與改建,手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定困難較大等原因,長期以來下頜骨髁狀突骨折以保守治療為主,但此情況下的骨折愈合為二期愈合,需血腫機(jī)化及骨痂形成時(shí)間較長,不宜早期行張口訓(xùn)練[3]。內(nèi)固定的應(yīng)用可有效加速骨折的愈合[4]。國外的臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示,髁狀突的保守治療和手術(shù)治療可取得類似的功能性預(yù)后,但手術(shù)治療髁狀突運(yùn)動(dòng)靈活性更大,適應(yīng)范圍更為廣泛[5]。

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)可以有效恢復(fù)骨折髁狀突的解剖復(fù)位,主要用于髁頸和髁頸下的骨折[3]。小鈦板固定的優(yōu)點(diǎn)在于可達(dá)到相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后早期可開口練習(xí)[6]?？谕馇锌陂_放復(fù)位內(nèi)固定, 頜后切口解剖面神經(jīng)入路為許多學(xué)者所應(yīng)用,取得了良好的效果[7]。這是由于下頜后手術(shù)切口的選擇既隱蔽、又能充分顯露術(shù)野，術(shù)后恢復(fù)快，克服了頜間牽引固定時(shí)間長，效果不佳的缺點(diǎn)。

綜上所述，以往髁狀突骨折內(nèi)固定普遍采用骨間鋼絲拴結(jié)，無論何種栓結(jié)方式，都難以獲得可靠的固定穩(wěn)定性，術(shù)后必須輔助頜間固定，而且骨折塊很容易發(fā)生再移位，嚴(yán)重影響手術(shù)復(fù)位效果。采用堅(jiān)固內(nèi)固定可以有效地防止骨折塊術(shù)后再移位，避免頜間固定，并允許早期下頜功能運(yùn)動(dòng)。

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