佟建洲，賈振嶺，李 鑫，范經(jīng)世，閆 亮

河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000

顱腦損傷后，由于原發(fā)腦損傷和繼發(fā)性病理的影響，使機(jī)體的正常生理平衡和代謝產(chǎn)生障礙，常使患者發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂。鈉代謝紊亂是臨床常見的電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者影響較大，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的患者臨床上較多見，以往多歸因于抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH），顱腦損傷容易引起下丘腦的壓迫或損傷，直接或間接影響下丘腦的功能，繼而發(fā)生抗利尿劑素分泌異常綜合征。我院2006～2010年共收治顱腦損傷患者916例，診斷SIADH 13例，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

13例SIADH患者中，男8例，女5例；年齡5～75歲，平均32.7歲。加速傷7例，減速傷6例；受力部位：左枕部4例，右枕部1例，枕部1例，左額部2例，右額部3例，左顳部1例，右顳部1例；伴前顱窩骨折3例，手術(shù)2例。

1.2 癥狀與體征

入院時(shí) GCS評(píng)分：13～15分 4例，9～12分 8例，3～8分1例。入院后2～13 d，出現(xiàn)消化道癥狀3例，意識(shí)障礙加重、木僵7例，癲癇3例。

1.3 頭顱CT檢查結(jié)果

一側(cè)或雙側(cè)額葉底面挫裂傷11例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。

1.4 化驗(yàn)檢查

血清鈉 109～129 mmol/L，血漿滲透壓 249～268 mmol/L，尿鈉濃度 180～273 mmol/24 h 尿，尿素氮 3.72～8.0 mmol/L。

1.5 治療

首先通過限制液體入量來排除過多水分，必要時(shí)給速尿20～40 mg/d，補(bǔ)充3%高滲鹽水100～200 ml/d來快速糾正低鈉血癥，并隨時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，2例低鈉嚴(yán)重患者同時(shí)予ACTH 25 mg肌注，3次/1 d，以調(diào)整ADH/ACTH的失平衡。

2 結(jié)果

13例患者在治療后第2～4天出現(xiàn)多尿，血清鈉逐漸恢復(fù)正常，出院時(shí)11例完全康復(fù)，2例癥狀得到緩解。

3 討論

顱腦損傷并發(fā)抗利尿劑素分泌異常綜合征可能與直接或間接影響下丘腦的功能有關(guān)。下丘腦有壓力感受器并可產(chǎn)生抗利尿劑素（ADH），其嘴部有前交通動(dòng)脈的穿通動(dòng)脈供血[1]，故額葉底部的腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致前交通動(dòng)脈及穿通動(dòng)脈損傷或痙攣，使下丘腦功能失調(diào)，ADH分泌增多，產(chǎn)生SIADH，當(dāng)然也不能除外腦外傷致下丘腦壓力感受器的直接損傷。13例SIADH均發(fā)生在外傷后2周內(nèi)，也正是血管痙攣、腦水腫及神經(jīng)組織變性壞死的高峰期，可能與此有關(guān)。

通過研究筆者認(rèn)為輕、中度低鈉血癥可能是腦挫傷后腦水腫、腫脹、出血刺激下丘腦或影響下丘腦門脈系統(tǒng)的血供，使其功能失調(diào)[2]。亦可以是單純硬膜外血腫，分析可能是受傷當(dāng)時(shí)一過性的外力致下丘腦損傷所致，重度低鈉血癥患者顱腦損傷程度亦較重，多伴有彌漫性軸索損傷，或中線部位腦組織的損傷，考慮重度低鈉血癥可能與下丘腦直接損傷有關(guān)。Agha等[3]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示垂體功能障礙在顱腦損傷后是常見的，絕大多數(shù)病例都能恢復(fù)，少數(shù)病例可能遺留較為頑固的尿崩癥。垂體前后葉功能在下丘腦調(diào)控下保持平衡狀態(tài)。垂體前葉分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和后葉釋放的抗利尿激素（ADH）各自通過細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)和滲透壓的影響而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。ADH通過腎臟對(duì)游離水重吸收導(dǎo)致水潴留，引起稀釋性低血鈉，由于ADH釋放過多，導(dǎo)致水潴留、高血容量、低血鈉、低血滲以及細(xì)胞內(nèi)液過多。顱腦損傷合并的SIADH本身癥狀及體征無特異性，特別是重型顱腦損傷合并的SIADH容易被重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋，而導(dǎo)致SIADH的漏診，其臨床癥狀主要取決于低血鈉嚴(yán)重程度及其進(jìn)展的速度。若過快、過于“徹底地”糾正低鈉血癥至正常濃度，將可能形成逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞內(nèi)外滲透梯度，引起腦細(xì)胞脫水及萎縮，從而引起一種罕見的、不可逆轉(zhuǎn)的中央腦橋脫髓鞘癥（CPM）。因此定期監(jiān)測(cè)血鈉十分重要。低鈉血癥的癥狀與體征主要由腦細(xì)胞水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致，從而使顱腦損傷的病情加重，增高了顱腦損傷的病殘率和病死率。

SIADH致ADH分泌增加，ADH在外周最主要的功能是抗利尿調(diào)節(jié)滲透壓，通過下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌入血作用于腎小管和集合管基底細(xì)胞的V2受體，使得排水減少，引起水潴留和低鈉血癥。同時(shí)，ADH通過對(duì)血管的加壓作用可以刺激心鈉肽（ANP）的釋放，從而使尿鈉排出增加[4]。由于細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，尤其在腦損傷部位水腫更為明顯。臨床表現(xiàn)與出現(xiàn)低鈉血癥的快慢有關(guān)，3例慢性失鈉，主要表現(xiàn)為消化道黏膜水腫的癥狀，如厭食、厭水、惡心、嘔吐；10例急性失鈉，初期即表現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如易激惹、肌無力、癲癇、嗜睡、意識(shí)朦朧、木僵等。通過補(bǔ)鈉調(diào)整細(xì)胞外液滲透壓后，上述癥狀可以很快得到緩解。

SIADH所引起的主要是稀釋性的低鈉血癥，治療以限制液體入量來排除過多水分，低血鈉嚴(yán)重（＜120 mmol/L）可用3%高滲鹽水200 ml靜點(diǎn)快速糾正，較頑固的予ACTH 25 mg肌注。治療過程中應(yīng)與其他真性低鈉血癥如腦鹽耗綜合征及低滲性脫水相鑒別。當(dāng)ADH分泌異?？刂坪?，出現(xiàn)的多尿大部分是代償性的，短期內(nèi)無需特殊處理。

總之，正確認(rèn)識(shí)本綜合征并及時(shí)診斷是非常重要的。把握好SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并注意與營養(yǎng)性低鈉血癥的鑒別診斷。而對(duì)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，尤其是急性腦外傷患者，要注意與腦性鹽耗綜合征鑒別。SIADH與腦性鹽耗綜合征的區(qū)別在于SIADH患者血容量增加，可通過測(cè)定中心靜脈壓或做水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)來鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、精神萎靡、乏力、頭昏、頭痛等，尤其是伴有低鈉血癥時(shí)，應(yīng)想到發(fā)生SIADH的可能性。對(duì)于SIADH的治療，一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格限制水?dāng)z入量，同時(shí)積極治療原發(fā)病，去除病因。

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[4]kurocawa Y,Uede T.Pathogenesis of hyponatremia fllowing subarachid haemorrhage due to ruptured cerebral aneurysm [J].Surg Neurol,1996,46(12)：500.