黃帆張蕾劉麗吳晶黃健

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指發(fā)生于子宮峽部瘢痕處的妊娠。Seow等[1]研究顯示CSP的發(fā)生率占所有妊娠的1/2 216，有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生CSP的概率為0.15%，占該人群發(fā)生異位妊娠的6.1%。剖宮產(chǎn)瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織較多，故妊娠于此處容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。本文通過回顧分析行介入治療的32例CSP患者的聲像圖特點和臨床特征，探討超聲在CSP診斷及介入治療中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年6月—2009年12月于我院就診并行介入治療的CSP患者32例，年齡25~42歲，平均（31.22±4.23）歲，孕次1~7次，平均3.25次，產(chǎn)次1~2次，平均1.19次。本次妊娠相距上次剖宮產(chǎn)1~16年，停經(jīng)42~100 d。其中，21例有不規(guī)則陰道出血史，5例有明顯腹痛史。

1.2 方法 采用GE Logiq-9型、V-730型及E-8型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行診斷。首先，使用腹部探頭進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率3.5~4 MHz，記錄其二維聲像圖及彩色多普勒血流圖像。然后，使用陰道探頭經(jīng)陰道進(jìn)行多角度超聲檢查，探頭頻率6.0~12 MHz，觀察子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口瘢痕處情況，是否存在與膀胱之間的肌層，特別注意觀察胎囊或團(tuán)塊與切口瘢痕的位置關(guān)系；用彩色多普勒觀察血流情況；用脈沖多普勒測量阻力指數(shù)（RI）。在治療期間，應(yīng)用彩色多普勒動態(tài)觀察血流變化情況，并跟蹤分析患者臨床轉(zhuǎn)歸及病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 胎囊型27例 在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見胎囊。根據(jù)超聲檢查所見，分為2種類型：Ⅰ型20例，胎囊植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。超聲檢查示，胎囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，其與膀胱之間存在肌層回聲，肌層較薄，厚度1.6~4.6 mm，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imag?ing,CDFI）于切口處探及滋養(yǎng)層血流信號，RI低于0.4。其中行單純介入治療4例，行介入治療+清宮術(shù)15例，行甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+介入治療1例。經(jīng)治療后，超聲顯示胎囊逐漸縮小、血流逐漸減少直至消失，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）逐漸降低。Ⅱ型7例，胎囊深植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕的薄弱區(qū)，部分突向膀胱。超聲檢查示胎囊與膀胱之間的肌層較薄，甚至回聲消失；CDFI可探及滋養(yǎng)層血流信號，且血流豐富。其中2例向膀胱方向突起，與膀胱之間的肌層回聲完全消失，僅外覆漿膜層。7例均采用MTX保守治療后，因血HCG下降不明顯，超聲顯示胎囊增大，甚至出現(xiàn)胎芽及心跳，血流豐富，行介入治療后，胎囊逐漸縮小，動態(tài)監(jiān)測血HCG下降明顯，3例未行清宮術(shù)，4例行清宮術(shù)后出院。

2.2 團(tuán)塊型5例 行清宮+介入+全子宮切除術(shù)2例，其中1例孕大于12周于外院清宮時大出血，另1例閉經(jīng)50 d，藥流后未見絨毛，且未復(fù)查，3個月后于外院檢查示宮內(nèi)妊娠，但并未明確妊娠部位時即盲目行鉗刮術(shù)造成大出血。2例超聲檢查均顯示子宮前壁峽部突起較寬，可見混合性不均質(zhì)團(tuán)塊，突向膀胱，肌層顯示不清，CDFI顯示為高頻低阻血流信號RI=0.4。急行介入治療后，其中1例超聲復(fù)查的聲像圖未見明顯改變，且血HCG下降不明顯，即行全子宮切除術(shù)，病理提示，剖宮產(chǎn)切口處可見高度退變的胎盤組織；1例超聲復(fù)查的聲像圖亦未見明顯改變，但血HCG從39 293 U/L降至1 321 U/L，再次清宮時大出血，行全子宮切除術(shù)，病理提示胎盤著床于子宮峽部且伴血腫。行單純介入治療2例，患者因人工流產(chǎn)術(shù)后，陰道淋漓出血20余天，出血量增多，再次復(fù)查時超聲提示子宮前壁峽部原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見回聲不均質(zhì)團(tuán)塊及滋養(yǎng)血流信號，復(fù)查血HCG下降不明顯，行介入治療后，超聲復(fù)查示團(tuán)塊明顯減小，且血HCG下降至正常范圍。行介入+清宮治療1例，患者因閉經(jīng)54 d，陰道淋漓出血10余天，血HCG明顯升高，超聲檢查示子宮前壁峽部原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見回聲不均質(zhì)團(tuán)塊（52 mm×42 mm×38 mm），CD?FI顯示為高頻低阻血流信號RI=0.39，行介入治療后，HCG明顯下降，但由于團(tuán)塊減小并不明顯，行超聲下清宮術(shù)。

3 討論

陰道超聲檢查是目前診斷CSP最常用的方法。Godin等[2]提出的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）宮腔內(nèi)未見胎囊。（2）宮頸管內(nèi)未見胎囊。（3）胎囊生長在子宮前壁下段峽部。（4）膀胱與胎囊間肌壁薄弱。胎囊與膀胱之間的肌層厚度通常極薄，以至幾乎不能發(fā)現(xiàn)。采用彩色多普勒超聲檢查可見胎囊周圍存在豐富高血流和低阻抗指數(shù)。有報道稱，連續(xù)的彩色多普勒陰道超聲及對應(yīng)血HCG檢查，有助于提高監(jiān)測治療效果[3]。

采用介入保守治療時，行超聲檢查及血HCG檢測隨訪是安全可行的。若超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處胎囊（或團(tuán)塊）增大，甚至可能穿破漿膜層時，應(yīng)及時行CSP病灶切除術(shù)。一旦患者出現(xiàn)子宮穿孔、腹腔內(nèi)大出血，甚至休克時，應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)，以挽救患者的生命。本文行單純介入治療的2例團(tuán)塊型患者，超聲檢查結(jié)果示雖然清宮術(shù)之前胎囊位置較低，且均為后壁絨毛，與剖宮產(chǎn)切口瘢痕處不相連，但可能為流產(chǎn)時胎囊位置下降，部分絨毛侵入剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，或行手術(shù)時部分絨毛在壓力作用下侵入剖宮產(chǎn)切口瘢痕處所致。因此，有剖宮產(chǎn)史的患者宜于清宮或流產(chǎn)后（尤其發(fā)生陰道不規(guī)則出血時）定期復(fù)查。由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故及早而又準(zhǔn)確地診斷CSP至關(guān)重要。彩色多普勒和陰道超聲具有較高的診斷價值。早期診斷可提前制訂治療方案，避免子宮破裂和出血，保留子宮和生育能力。延誤診斷和（或）治療可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血、子宮切除及嚴(yán)重的母體并發(fā)癥。

妊娠早期，超聲診斷孕囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處時，盡管患者無明顯癥狀，但仍有子宮破裂及大出血的危險，嚴(yán)重者可危及生命[4]。子宮動脈栓塞術(shù)作為介入保守治療方法，可使胎兒死亡，減少胎盤血流和子宮切除術(shù)中失血，并可清晰地顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，避免不可控的出血及不必要的子宮切除，從而保留子宮。筆者認(rèn)為，通過超聲及血HCG檢測發(fā)現(xiàn)CSP的胎囊或團(tuán)塊未植入或穿透肌層時，單純介入治療及輔助清宮治療的效果較好，但如果已經(jīng)侵入肌層，則需MTX聯(lián)合治療。若盲目清宮，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，即使立即行介入栓塞治療止血，仍有切除子宮的可能。

Vial等[5]認(rèn)為，CSP有2種不同的發(fā)展形式：一種是孕卵種植在瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，增加胎盤植入的機會；另一種是胎囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，于妊娠早期發(fā)生子宮破裂或大出血。May?mon等[6]認(rèn)為，這2種類型的患者預(yù)后均不佳，建議終止妊娠。本組團(tuán)塊型中行清宮+介入+子宮全切的2例，由于其中1例患者有2次剖宮產(chǎn)史，且其胎兒較大，胎盤種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，雖然行介入治療，動態(tài)監(jiān)測血HCG明顯下降，超聲提示團(tuán)塊明顯減小，但部分胎盤已經(jīng)植入，且再次清宮時大出血，從而導(dǎo)致全子宮切除。綜上所述，超聲早期診斷、及早行介入治療及血HCG和超聲動態(tài)監(jiān)測治療，可為患者保留子宮和生育能力提供重要保障。

[1]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:is?sues in management[J].Ultrasound Obstet Gynaecol,2004,23（3）:247-253.

[2]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3]McKenna DA,Poder L,Goldman M,et al.Role of sonography in the recognition,assessment,and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies[J].J Ultrasound Med,2008,27(5):779-783.

[4]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic.pregnan?cies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[5]Vial Y,Petignat P,Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultra?cound 0bstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[6]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Report Update,2004,10(6):515-523.