代金蘭

隨著慢性腎功能衰竭患者的增多，維持性血液透析已成為終末期腎病患者維持生命的一種主要替代療法。為了提高患者的生存質(zhì)量，避免由于飲食不當(dāng)而造成營養(yǎng)不良、高血鉀、心衰、肺水腫等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，2003年3月～2010年12月，四川省甘孜州人民醫(yī)院內(nèi)三科對45例血液透析患者給予飲食健康指導(dǎo)，取得了理想的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

2003年3月～2010年12月，四川省甘孜州人民醫(yī)院內(nèi)三科收治了45例血液透析患者，其中男32例，女13例，年齡在20～70歲。本組45例血液透析患者均確診為慢性腎功能衰竭，需要維持性血液透析治療，我科針對具體情況給予了飲食健康指導(dǎo)。

2 維持性血液透析患者的飲食要求

制定維持性血液透析患者的飲食原則，即高熱量、優(yōu)質(zhì)的高蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，注意控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素[1]。

2.1 熱量

透析前，患者由于惡心嘔吐，進食量少，往往攝入熱量不足，加上長期低蛋白飲食，導(dǎo)致患者消瘦，但常被水鈉潴留所掩蓋。維持性透析開始后，患者需攝入足夠熱量，以增加體重，從而改善機體營養(yǎng)不良狀態(tài)。總的原則是碳水化合物的量應(yīng)占總熱量的45%～50%，脂質(zhì)攝入量以占總熱量的35%～40%為宜。熱量中1/2來自糖類，1/3來自脂肪，糖類攝取量約為5～6g/kg/日，脂肪攝取量約為1.3～1.7g/kg/日，要以植物脂肪為主。

2.2 蛋白質(zhì)

尿毒癥患者由于尿毒癥毒素的蓄積引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化功能障礙，透析時蛋白質(zhì)的丟失，導(dǎo)致蛋白質(zhì)及熱量攝入不足，造成營養(yǎng)不良，故應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)的高蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)的攝取量為1.2～1.5 g/kg/日。

2.3 鈣和磷

透析患者由于活性維生素D缺乏及機體對活性維生素D作用抵抗，造成患者低鈣血癥，故應(yīng)選用鈣含量較高又容易被機體吸收的食物。幾乎所有食物均含磷，血透患者應(yīng)避免攝入含磷高的食物。鈣的攝取量為1000～1200mg/日，磷的攝取量800～1000mg/日。對于多數(shù)患者，需要用鈣磷結(jié)合劑治療高磷血癥。鈣磷結(jié)合劑既能糾正患者的低鈣血癥，又能防治高磷血癥，因而常規(guī)用于血液透析患者。

2.4 鉀

血鉀過高會引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此透析患者飲食應(yīng)控制鉀的攝入，特別是對少尿或無尿的透析患者。鉀的攝取量為2～3g/日，無尿者攝取量應(yīng)小于2g。

2.5 鈉鹽和水

維持性透析患者水的攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml不顯性失水。必須注意水分的來源，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分，在實際生活中常很難估計。因為它隨殘余尿量、血壓高低、透析間隔時間的長短差異而不同。

2.6 維生素和礦物質(zhì)

維持性血液透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏，特別是水溶性維生素。水溶性維生素會在血液透析過程中丟失到透析液中，因此血液透析患者需要補充水溶性維生素的攝入。葉酸缺乏在血液透析患者中也很常見，因此每天應(yīng)口服1mg/kg的葉酸。

3 高原地區(qū)患者的飲食特點

3.1 高原地區(qū)海拔高，空氣稀溥，降水量少，日照充足，風(fēng)速大，由于這種獨特的地理位置和氣候特點構(gòu)成了高原人民獨特的飲食習(xí)慣。糌粑、酥油茶、奶茶、牛羊肉、青稞酒、奶制品等便成了他們的傳統(tǒng)食品。

3.2 糌粑是高原人的主食，高原人一日三餐都有糌粑。食用糌粑時一般用酥油茶和糌粑面再加點鹽，攪拌后而成，有條件時可再加白糖和奶渣。有時，邊吃糌粑，邊喝酥油茶。 酥油茶是用熬成后的磚茶水、鹽巴和酥油（牦牛的黃油，是從牛奶申提煉出來的）制成的。

3.3 高原人民主要以食牛羊肉和奶酪為主。奶酪是牛奶中高營養(yǎng)成分的提煉精華，因此其中所含的油脂成分偏高，奶酪中的脂肪和熱能都比較多。牛羊肉熱量很高，這有助于生活在高海拔地區(qū)的人們抵御寒冷。

3.4 高原人民的飲料有酥油茶、奶茶、青稞酒等。酥油茶除與主食糌粑同時食用外，也當(dāng)作每日食用的飲料。酥油茶與奶茶分別用酥油、牛奶或奶粉加茶葉、鹽制成，酥油茶與奶茶都具有茶的功能。

4 健康教育內(nèi)容

通過對維持性血液透析患者的飲食要求和高原地區(qū)患者的飲食特點的比較，我科對45例血液透析患者給予了飲食健康指導(dǎo)，具體如下：

4.1 方法

針對患者文化程度、年齡和不同階段存在的健康問題和心理狀態(tài)分別給予指導(dǎo)，通過口頭、書面、發(fā)放宣傳資料等向患者進行衛(wèi)生宣教，在透析過程中向病人及家屬講解注意事項及心理指導(dǎo)、飲食生活指導(dǎo)等。

4.2 脂肪攝入指導(dǎo)

高原地區(qū)患者熱量的主要來源于牛羊肉、酥油茶和糌粑，這三種食物的脂肪含量都較高，故應(yīng)指導(dǎo)患者盡量少食肥的牛羊肉，打酥油茶時少放酥油，吃糌粑時不放酥油攪拌，這樣才盡可能的減少因攝入脂肪過多而造成透析器堵塞，影響透析效果。還應(yīng)指導(dǎo)患者避免食用濃縮糖類食物(如：果醬、蜂蜜、果凍、糖果、白糖等)，鼓勵患者多用植物油和人造黃油，血脂高的患者避免食用動物脂肪、內(nèi)臟、奶油、全脂牛奶、奶酪、蛋黃等。

4.3 蛋白質(zhì)攝入指導(dǎo)

指導(dǎo)透析患者選擇蛋白質(zhì)食物時，2/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物以動物蛋白為主，這類食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、魚等。

4.4 熱量攝入指導(dǎo)

高原地區(qū)飲食習(xí)慣又是吃半生熟的肉，而未煮熟的牛羊肉含磷量極高，故應(yīng)指導(dǎo)透析患者飲食中補充熱量時要注意限制磷，如盡量把肉煮熟后食用，熬骨頭湯或燉排骨時應(yīng)將其在清水中煮沸3min棄水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3～1/2。教會患者認(rèn)識含磷高的食物，如牛肉、奶制品；豆類如紅豆、綠豆、蠶豆；核果類如瓜子、核桃、花生、栗子；米面類要避免全麥面包或糙米；其他如汽水、蛋黃、內(nèi)臟等均含磷量高，應(yīng)避免食用。同時正確指導(dǎo)患者服用降磷藥物，磷的結(jié)合劑如氫氧化鋁片或碳酸鈣片，服用時一定要敲碎，然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。

4.5 鉀攝入指導(dǎo)

指導(dǎo)透析患者認(rèn)識含鉀高的食物，如：竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、番茄、桃子等，均應(yīng)少用。介紹患者如何避免攝入含鉀高食物的食用方法：①不用菜湯或肉湯拌飯。②蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水30min后汁液倒掉不用。③超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。

4.6 鈉鹽和水?dāng)z入指導(dǎo)

高原人民的飲料有酥油茶和奶茶，而這兩種飲品中均要放鹽，吃糌粑時也要放鹽，所吃食物牛肉中本身也含鹽，故應(yīng)指導(dǎo)透析患者正確飲水和食鹽。控制原則是：①每周透析2次時，無尿患者每日飲水量不超過200ml；有尿患者每日飲水量不超過200ml加尿量；②每周透析3次時，無尿患者每日飲水量不超過500ml；有尿患者每日飲水量為500ml加每日尿量，注意監(jiān)測體重的變化，要求兩次透析間體重不超過干體重的5%；③合并充血性心力衰竭和嚴(yán)重肝病的患者尤其要強調(diào)鈉和水的攝入控制。④如果患者無尿或少尿，每周透析2次者，每日可進食1～3g食鹽；每周透析3次者，每日可進食食鹽2～4g。食鹽過多會導(dǎo)致患者口渴而飲水過多，從而發(fā)生高血壓或水腫。⑤應(yīng)避免高鈉食物攝入，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。

5 結(jié)果

通過對45例血液透析患者的飲食健康指導(dǎo)，結(jié)果顯示：有36例患者飲食控制較好，改變了很多生活習(xí)慣，使維持透析患者因飲食不當(dāng)而造成的心衰、高血鉀、肺水腫等并發(fā)癥的較前大幅度減少。另外9例患者因長期的生活習(xí)慣改善較慢，效果不是很明顯，但我們?nèi)栽诶^續(xù)進行飲食指導(dǎo)。

6 體會

通過對維持性血液透析患者進行上述飲食健康教育，患者能主動自覺地控制飲食，避免了盲目進食，控制了透析期間的體重，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少了透析器堵塞情況，也減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量，增強了患者的社會適應(yīng)能力,延長了生存時間。

[1] 林惠鳳，實用血液凈化護理[M].上?？茖W(xué)出版社，2005:10.