向立勇 郭子強(qiáng)

湖北省興山縣人民醫(yī)院CT室，湖北 興山 443700

以單發(fā)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的周圍型小肺癌影像分析

向立勇 郭子強(qiáng)

湖北省興山縣人民醫(yī)院CT室，湖北 興山 443700

目的 探討傳統(tǒng)胸片及胸部CT平掃和增強(qiáng)在診斷原發(fā)周圍型小肺癌的臨床價(jià)值。 資料與方法 回顧性分析八年來經(jīng)手術(shù)和穿刺活檢等病理證實(shí)，有完整資料的21例單發(fā)周圍型小肺癌。所有病人通過傳統(tǒng)X線、常規(guī)CT平掃及增強(qiáng)掃描并分析影像特征。 結(jié)果 21例中腺癌9例，鱗癌8例，小細(xì)胞癌3例，腺鱗癌1例。21例在CT片上均顯示為肺炎間質(zhì)型、單發(fā)小結(jié)節(jié)型、腫塊型、混合型等特點(diǎn)的惡性肺浸潤方式。分葉征（7/21）,毛刺征(14/21),空泡征(8/21),血管糾集征(5/21),胸膜凹陷征(4/21),沙粒狀鈣化(2/21)。病變均位于肺外圍。21例做了增強(qiáng)掃描，病灶呈中度增強(qiáng)，CT值增幅為20Hu－40Hu。 結(jié)論 采用傳統(tǒng)X線胸片、CT增強(qiáng)，結(jié)合CT導(dǎo)向下穿刺活檢，對提高診斷單發(fā)小結(jié)節(jié)性肺癌的認(rèn)識和定性診斷十分重要，明顯縮短臨床觀察時(shí)間，有利于提高患者的存活率和生存質(zhì)量。

周圍型小肺癌；影像早期診斷

周圍型小肺癌是中老年人常見惡性腫瘤，預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，早期發(fā)現(xiàn)對于疾病的治療與預(yù)后具有重要的作用。由于絕大多數(shù)肺癌患者早期缺乏特異性癥狀和特征，往往在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，近年來應(yīng)用螺旋CT增強(qiáng)掃描，能夠完整地顯示病灶的細(xì)微特征。筆者收集21例病理證實(shí)的以肺內(nèi)直徑≤3cm的單發(fā)小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)周圍型肺癌，對于完整CT資料進(jìn)行回顧性分析，并對其影像檢查方法進(jìn)行討論，提高對肺內(nèi)結(jié)節(jié)性肺癌的認(rèn)識及定性診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料 筆者搜集自2003年1月開展這項(xiàng)工作以來，21例經(jīng)手術(shù)和CT導(dǎo)向下穿刺活檢病理證實(shí)原發(fā)周圍小肺癌（腺癌9例，鱗癌8例，小細(xì)胞癌3例，腺鱗癌1例）。其中男14例，女7例，年齡最小40歲，最大76歲，平均58歲。本組7例主要癥狀為咳嗽、胸痛，胸悶2例，胸部外傷2例，治療過程中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)為健康體檢中發(fā)現(xiàn)，病程15天－2個(gè)月，平均18天。

1.2 掃描方法 傳統(tǒng)設(shè)備為日本RADIX-PRATICO型螺旋CT及16排PHILIPS螺旋CT，所有病人通過傳統(tǒng)X線篩選后選擇性做常規(guī)CT平掃，同時(shí)在病灶區(qū)動態(tài)增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 肺癌影像特點(diǎn) 具體部位以上葉為多，下葉其次，受累部位是肺段或亞段。21例在CT片上均顯示為肺炎間質(zhì)型，單發(fā)小結(jié)型，腫塊型，混合型等特點(diǎn)的惡性肺浸潤方式。其中深淺分葉征（7/21）(圖7-11)毛刺征(14/21)(圖4，5)，空泡征(圖6)，血管糾集征(5/21)(圖1-3)，胸膜凹陷征(圖8，9)，沙粒狀鈣化(2/21)。病變均位于肺外圍。

2.2 增強(qiáng)掃描 病灶呈中度強(qiáng)化，CT值增幅為20Hu－40Hu（圖9-12）。

3 討 論

3.1 肺癌是近年來發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤。在實(shí)際工作中，肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的定性診斷仍是肺部疾病診斷中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，肺癌的預(yù)后主要取決于早期診斷，周圍型肺癌的X線胸片和CT表現(xiàn)多樣性，在眾多所謂的“惡性征象”中，沒有一個(gè)絕對可靠的惡性依據(jù)，對任何40歲以上患者的任何肺內(nèi)異常影均應(yīng)小心求證，警惕有肺癌的可能。

作為惡性腫瘤的預(yù)后主要取決于早期診斷。特別對于直徑≤3cm的小肺癌，如能及時(shí)作出正確診斷，將大大增加病人的生存率。雖然傳統(tǒng)X線胸片在早期發(fā)現(xiàn)病灶方面有一定作用，但在病灶的定性診斷方面作用有限。隨著CT的普及及檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，對位于隱蔽部位的小癌灶（如：心影后、縱隔旁、肺門區(qū)、肋隔角區(qū)等）的檢出率和正確率已有很大的提高。本組病例獲得病理結(jié)果前，CT作出正確診斷者為19例，占90.5%。

3.2 CT對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)灶的定性診斷關(guān)鍵是對病灶特征的現(xiàn)實(shí)，不同的掃描方式對病灶特征的現(xiàn)實(shí)不一樣，其中以增強(qiáng)掃描對病灶特征的顯示最佳，診斷率最高。

3.3 以單發(fā)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的周圍型肺癌的幾種主要特征CT表現(xiàn)，有以下征象。

3.3.1 分葉征:有深淺分葉之分，分葉的構(gòu)成與腫瘤生長速度不均，國內(nèi)有人在CT圖像研究弧線長與弦長比值≥0.4為深分葉，等于0.3為中分葉，≤0.2為淺分葉，以深分葉對周圍型肺癌的診斷價(jià)值大，而淺分葉也見于感染性炎性假瘤等良性腫瘤為多。本組在2cm直徑的周圍型肺癌約半數(shù)以上出現(xiàn)此征。形成分葉狀表現(xiàn)得機(jī)制有：(1)腫瘤內(nèi)癌細(xì)胞的分化程度不同，分化差者惡性度高，生長較快。（2）受腫瘤周圍環(huán)境的影響，腫瘤生長遇到堅(jiān)韌組織，如血管、支氣管及軟骨時(shí)，則受阻減慢，反之則生長較快。（3）與腫瘤在小葉內(nèi)的增殖方式，淋巴蔓延，氣道播散累及多數(shù)小葉等因素亦有關(guān)。

3.3.2 毛刺征：當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)小毛刺，檢出率達(dá)90%以上，增強(qiáng)毛刺同樣強(qiáng)化，呈放射狀或光芒狀表現(xiàn)，其機(jī)制可能系腫瘤的擴(kuò)散或浸潤，肺間質(zhì)的結(jié)締組織增生反映癌性淋巴管炎，血管的癌性浸潤及支氣管周圍炎等所致。此征以短毛刺遠(yuǎn)離肺門側(cè)顯示概率最高，表現(xiàn)為暈圈狀或毛刺狀，此征為肺癌特異性表現(xiàn)，對診斷周圍型小肺癌具有重要價(jià)值。

3.3.3 血管聚集征：凡發(fā)生于肺內(nèi)血管附近的單發(fā)結(jié)節(jié)，可影響血管正常行走和形態(tài)，可表現(xiàn)多種形式，如在腫瘤外帶血管相對密集，通常在“肺窗”有時(shí)在：“縱隔窗”異常的單支或多支血管與腫瘤相連，呈直行相互吻合，有新生血管芽形成，在癌周圍組織帶有粗大迂曲走行的血管向癌組織內(nèi)深入，分支呈直角或不規(guī)則螺旋狀伸展。

3.3.4 空泡征：此征出現(xiàn)率較低，文獻(xiàn)報(bào)道約30%左右。多見于惡性結(jié)節(jié)肺泡癌，良性少見。其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少，多數(shù)病灶在薄層掃描中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀和小管狀低密度含氣體影。當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁、肺泡間隔呈伏壁狀生長，不破壞肺的支架結(jié)構(gòu)，使腫物內(nèi)的支氣管得以保存，即可形成空泡征。此征出現(xiàn)對早期周圍型小肺癌有重要的診斷意義。良性結(jié)節(jié)內(nèi)因無正常的肺支架結(jié)構(gòu)，即無此征。

3.3.5 胸膜凹陷征：結(jié)節(jié)與胸膜間距愈近愈易形成胸膜凹陷征，此征系癌灶的瘢痕形成，易牽拉臟層胸膜。在CT圖像上明顯優(yōu)于普通X線，多見于腺癌，結(jié)節(jié)型肺泡癌。典型表現(xiàn)為三角形或喇叭狀，此征瘤體一般貼近胸膜。尾征和兔耳征，首先注意到周圍性病灶有一或多條線樣密度影伸向胸膜，向胸膜面漸變細(xì)，實(shí)際上是胸膜凹陷征其中一個(gè)表現(xiàn)。

3.3.6 沙粒樣鈣化：CT值在150Hu左右，鈣化可發(fā)生在各類型的肺癌中，在X線上不易被發(fā)現(xiàn)，而在CT片上能顯示。其中以小細(xì)胞癌、鱗癌及腺癌多見，鈣化部位位于病灶邊緣，彌散分布，形態(tài)可為斑點(diǎn)狀、點(diǎn)彩狀、結(jié)節(jié)狀、沙粒狀及網(wǎng)狀。檢出率可達(dá)6%－16%。

3.4 肺癌動態(tài)CT增強(qiáng)掃描不僅能反映腫瘤的整體形態(tài)類型，并且能顯示腫瘤血管是否豐富及其分布情況，以及對周圍型肺癌強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)由腫癌新生血管的類型和數(shù)量決定，肺癌的供血動脈主要來源是支氣管肺動脈，作為惡性腫瘤，講大大刺激供血動脈使血流量增強(qiáng)。理論上，肺癌供血的支氣管動脈血流量將有明顯增加。供血支氣管動脈增粗、增多，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)清晰呈扭曲狀或“蚯蚓”狀，相互吻合交織成網(wǎng)狀。當(dāng)腫瘤直徑≤3cm時(shí)，腫瘤支氣管動脈主干增粗及分支增多。病理切片呈癌巢分布較均勻、無明顯壞死及出血，其間質(zhì)內(nèi)的微血管豐富，互相連接成網(wǎng)狀，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)（直徑大于3cm），腫瘤易壞死囊變，CT掃描多呈不均勻強(qiáng)化，可見腫瘤的近邊緣區(qū)及壞死灶周圍的微血管分布較多，以鱗癌多見。增強(qiáng)掃描對周圍型小肺癌的定性起到關(guān)鍵性的作用，肺癌為多血供病灶，血供豐富，腫瘤小血管常增多、增粗，血管壁破壞致腫瘤增強(qiáng)程度明顯高于良性病灶，常呈中度以上強(qiáng)化，CT值增幅為20Hu-40Hu，但肺炎性結(jié)節(jié)以重度強(qiáng)化為主，凈增值大于60Hu，良性結(jié)節(jié)如結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤為輕度強(qiáng)化為主，凈增值為20Hu，而強(qiáng)化增值的高低與病灶內(nèi)微血管密度有關(guān)?？稍诓≡钪懈叨葟?qiáng)化的基礎(chǔ)上具有特征性特高強(qiáng)化“點(diǎn)條狀”影，即“高密度點(diǎn)條征”（圖6），為腫瘤內(nèi)部點(diǎn)條狀血管強(qiáng)化影，是本病中非常重要的征象。此征病理切片顯示點(diǎn)條征區(qū)域均有粗大、迂曲的小血管結(jié)構(gòu)，管壁較厚且完整，此種血管分布在病灶的周邊部。

4 鑒別診斷

4.1 良性腫瘤多為40歲以下年輕人（腫塊在3cm以內(nèi)）邊緣清楚、銳利、多無分葉、密度均勻，增強(qiáng)多呈均勻強(qiáng)化，除硬化性血管瘤高度均勻強(qiáng)化注意外，臨床上多無癥狀，病程較長，發(fā)展緩慢。

4.2 惡性結(jié)節(jié)（直徑在3cm以內(nèi)）：多為40歲以上，邊緣模糊，呈不規(guī)則分葉、以短毛刺為重要特征、無一定方向性的胸膜凹陷征等特征，增強(qiáng)可均勻或非均勻強(qiáng)化，但較炎性塊影均勻，局限性胸膜肥厚粘連少見，多有臨床癥狀病程短、發(fā)展快的特點(diǎn)。

4.3 炎性塊影及外傷性小血腫：單發(fā)類球狀炎性腫塊邊緣呈淺弧狀凹陷，輪廓欠清楚，在短期內(nèi)形態(tài)可增大或縮小，周邊常出現(xiàn)充血征象，近肺門區(qū)，炎性塊影密度欠均勻，呈蜂窩狀，病程可長可短，治療及時(shí)，病灶形態(tài)有變化。

總之，只要提高對本病的認(rèn)識，嚴(yán)格掌握影像學(xué)特點(diǎn)及病理學(xué)基礎(chǔ)，充分發(fā)揮影像技術(shù)互補(bǔ)的優(yōu)勢，合理應(yīng)用CT增強(qiáng)掃描在診斷周圍型小肺癌的作用及臨床價(jià)值[4、5]。

1.周燕發(fā)，主編。胸部X線、CT、MRI診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000，157.

2.儲成風(fēng)，楊明，劉斌,等.動態(tài)CT增強(qiáng)掃描對肺結(jié)節(jié)的定性價(jià)值研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2005,24（1）：31.

3.周永生，張承惠.CT增強(qiáng)掃描高密度點(diǎn)條征在周圍型肺癌診斷中的意義[J].臨床放射學(xué)雜志，2001,20（3）：189.

4.劉國榮,程傳虎,藍(lán)博文,等.多層螺旋CT高分辨掃描診斷周圍型小肺癌[J].中國CT和MRI雜志,2006,4(3):16-19.

5.季亞莉,高斌.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)研究進(jìn)展[J].罕少疾病雜志,2008,15(5):38-40

Imaging Analysis on Peripheral Pulmonary Carcinoma Characterized by Solitary Nodular

XIANG li-yong, GUO zi-qiang.CT Room of Xingshan County People’s Hospital, Xingshan Hubei 443700

ObjectiveTo explore the clinical value of diagnosis primary peripheral pulmonary carcinoma referring to conventional chest film as well as thoracic CT scan,plain and enhanced.Materials and methods Retrospective analysis on 21cases of solitary peripheral pulmonary carcinoma during 8 years,which are pathologically confirmed by operations and biopsies and with complete data.All patients in the cases,screened by conventional X-ray,have conducted conventional plain CT scan,TLC scanning of the focus zone and enhanced sanning.Imaging analysis on them has carefully made.R e s u l t s Amongst these 21 cases,there are 9 adenocarcinomas,8 squamous cell carcinomas,3 small cell carcinomas and 1 adenosquamous carcinoma.All of them are malignancy invasion pattern of the lung characterized by pneumonia interstitial type,solitary small nodular type,tumid type,etc.We have found sign of lobulation (7/21),spicule sign(14/21).air bronchograms(8/21),convergence of peripheral vessels(5/21),pleural indentation(4/21)and slipped scattered calcification(2/21).All the pathological changes appear on the periphery of lung.Enhanced scanning in these 21 cases show that the focuses are moderate enhancement and the amplitude of Ctvalue are 20Hu-40Hu.ConclusionIt is of great importance to better understand and qualitative diagnose solitary small nodularperipheral pulmonary carcinoma by using conventional X-ray chest film,thoracic CT scan,plain and enhanced,and needle biopsy conducted by CT.The period of clinical observation can be notably shortened and the diagnosis can be timely made.It is also helpful to select therapeutic methods and give prognosis,improving the patients’livability and their quality of life.

peripheral pumonary carcinoma; imaging diagnosis

R445.2；R543.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.005

向立勇，男，湖北興山人，大學(xué)本科,主治醫(yī)師，主管技師，主要從事影像診斷學(xué)及影像技術(shù)學(xué)工作。

向立勇

2011-09-09