陸素青 經(jīng) 霽 文雪霖 唐冬媛

陸素青:女，研究生，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

泌尿系結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。對(duì)保守治療無(wú)效的腎結(jié)石，多采用手術(shù)取石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)由于取石管徑小(F16～F18)，對(duì)患者創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、恢復(fù)快，顯著降低了術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在治療上尿路結(jié)石尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石方面已逐漸取代開放手術(shù)等傳統(tǒng)療法［1］。鈥激光碎石機(jī)制主要為激光產(chǎn)生的發(fā)熱反應(yīng)引起瞬間高能量被結(jié)石吸收，同時(shí)能量使局部溶質(zhì)(水)產(chǎn)生氣泡沖擊結(jié)石，再加上結(jié)石表面溫度變化和高溫引起結(jié)石化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石最終破裂，是一種安全、可靠、高效的碎石方法［2］。除成功的手術(shù)操作外，做好圍術(shù)期的護(hù)理工作對(duì)患者的恢復(fù)也具有重要的意義。我科2009年9月～2010年6月對(duì)113例經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)患者進(jìn)行了規(guī)范化護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者113例，男86例，女27例。年齡13～65歲。其中單側(cè)腎結(jié)石25例，雙側(cè)腎結(jié)石22例，單側(cè)腎結(jié)石并腎積水17例，雙側(cè)腎結(jié)石并腎積水18例，輸尿管上段結(jié)石13例，單側(cè)腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石8例，雙側(cè)腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石10例。結(jié)石直徑1.5 ～5.66 cm，平均(4.23 ±1.78)cm。

2 結(jié)果

本組113例患者I期成功取石96例，Ⅱ期成功取石12例，5例取石后殘留結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后結(jié)石排盡。術(shù)后有13例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療、降溫等措施后均緩解，未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院時(shí)間7～9 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超顯示腎積水均有明確程度減輕。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前心理指導(dǎo) 由于MPCNL是一項(xiàng)新技術(shù)，多數(shù)患者對(duì)手術(shù)預(yù)后較擔(dān)心，術(shù)前護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者的情況及對(duì)碎石的認(rèn)知程度，根據(jù)患者的文化程度采用不同的方式與患者溝通，并與主管醫(yī)師一起用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)和術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，請(qǐng)患者和手術(shù)后康復(fù)期患者交流，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠更好地配合治療和護(hù)理［3］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后回病房按醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，抗炎、補(bǔ)液等治療，予去枕平臥6 h后改斜坡臥位。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，增加患者的舒適感。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者臥床休息2～5 d。告知患者有效咳嗽，做深呼吸運(yùn)動(dòng)及床上活動(dòng)四肢。鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量，利于碎石排出及預(yù)防尿路感染。

3.2.2 引流管護(hù)理 妥善固定腎造瘺管，勿使其扭曲、受壓，并保持一定的長(zhǎng)度，防止翻身時(shí)牽拉、脫出。密切觀察患者腎造瘺管及尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量。手術(shù)后可有不同程度的血尿，一般1～3 d內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，不需特殊處理。尿管排出尿液的顏色有血尿者說(shuō)明“J”管內(nèi)引流通暢。如尿管或者腎造瘺管引流出尿液顏色逐漸加深、量多時(shí)囑患者臥床休息，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，立即夾閉造瘺管，使腎內(nèi)壓力增高，形成壓迫狀態(tài)，達(dá)到止血作用。按醫(yī)囑予止血藥物治療。嚴(yán)密觀察腎造瘺管局部皮膚情況及周圍敷料情況，如發(fā)現(xiàn)腎造瘺管敷料潮濕、周圍漏尿、腎周腫脹，應(yīng)考慮造瘺管是否通暢，用四指并排向遠(yuǎn)端擠壓管道。必要時(shí)在醫(yī)師的指導(dǎo)下，按無(wú)菌操作原則注入生理鹽水5～10 ml低壓沖洗造瘺管，以恢復(fù)引流管通暢。術(shù)后留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素［4］，注意保持尿管引流通暢，勿折疊、受壓、脫出。保持尿道口周圍清潔、干燥。每天用0.05%碘伏消毒液擦洗尿道口2次，每周更換抗反流集尿袋1次。交代患者多飲水，達(dá)到內(nèi)沖洗的目的?；颊唠x床活動(dòng)時(shí)注意保持腎造口引流袋低于造口處，尿袋低于恥骨聯(lián)合。尿管拔除后仍囑患者多飲水，勿憋尿。雙J管放置后，泌尿系的抗反流機(jī)制消失，易出現(xiàn)尿液反流，患者臥床時(shí)盡量取半臥位，利于引流。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察

3.2.3.1 出血 術(shù)后均有不同程度血尿。經(jīng)實(shí)踐表明，結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腎實(shí)質(zhì)肥厚、多通道取石及術(shù)中出現(xiàn)操作并發(fā)癥均能顯著地增加失血量，而分期手術(shù)及腎積水患者失血量減少。因此，避免術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生、減少手術(shù)時(shí)間，對(duì)于大體積結(jié)石或出現(xiàn)操作并發(fā)癥的患者選擇分期手術(shù)有助于減少失血量。術(shù)后一旦發(fā)生出血應(yīng)立即鉗夾造瘺管及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，交代患者臥床休息、按醫(yī)囑使用止血藥物等措施控制出血;嚴(yán)重者做好重新手術(shù)準(zhǔn)備。本組患者術(shù)后均有不同程度的血尿，111例未特殊處理，術(shù)后1～2 d尿液逐漸轉(zhuǎn)清;2例術(shù)后第5 d發(fā)生大出血，出血量600～800 ml，經(jīng)臥床制動(dòng)、靜脈滴注止血藥、膀胱鏡下清除膀胱內(nèi)血塊、輸血等對(duì)癥處理，出血逐漸停止。

3.2.3.2 感染 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者體溫變化，發(fā)熱者增加測(cè)量體溫的次數(shù)。術(shù)后發(fā)熱主要為手術(shù)反應(yīng)熱，一般無(wú)需特殊處理［5］。對(duì)高熱患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑采取降溫措施，應(yīng)用抗菌藥物，囑患者多飲水，每天飲水2 000 ml以上，保持管道通暢。每天開窗通風(fēng)2次，保持病室空氣新鮮。本組有13例患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理，2～3 d后體溫恢復(fù)正常。

3.2.3.3 尿瘺 多為引流管引流不暢所致。術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢，觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞，有無(wú)腰痛、腰酸、腹部脹痛等癥狀。造瘺口敷料有無(wú)潮濕，若造瘺管有血塊或碎石堵塞，可向遠(yuǎn)端擠壓管道或抽吸生理水低壓沖洗。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 患者肛門排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)食少量溫開水，如無(wú)惡心、嘔吐、腹痛現(xiàn)象，交代患者進(jìn)流質(zhì)飲食，1～2 d后改為普食。多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢，防止便秘引起繼發(fā)性腎臟出血。避免服用參類、活血類藥物，以免造成術(shù)后出血。

3.3 出院指導(dǎo) 保持尿道口清潔，注意休息。出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)。不做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然下蹲動(dòng)作，防止雙J管移位。按時(shí)到醫(yī)院拔除雙J管，強(qiáng)調(diào)不按時(shí)拔管的后果和危害。告知患者出院后可能還會(huì)有一段時(shí)間顏色較淡的血尿或鏡下血尿，屬正?，F(xiàn)象，如顏色加深，及時(shí)來(lái)院檢查。宣傳飲食成份結(jié)構(gòu)與結(jié)石的關(guān)系，根據(jù)結(jié)石的成份分析報(bào)告，指導(dǎo)患者飲食。囑患者多飲水，不宜飲用生水和含鈣量較高的水，以飲用磁化水為佳。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。遵醫(yī)囑定期復(fù)查，并發(fā)放泌尿系結(jié)石疾病宣教單。

4 小結(jié)

實(shí)踐證明，MPCNL已能治療所有需要或難以開放手術(shù)的上尿路結(jié)石，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［6］。但術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理具有一定的特殊性，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)管道護(hù)理，對(duì)患者的康復(fù)起重要作用。

［1］Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones－ part II:current status of treatment［J］.Clin Radiol，2003，58(6):422 －433.

［2］吳 玲.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2007，11(10):953－954.

［3］辛 蕾，楊青博.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石256例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(12):25 －26.

［4］郭應(yīng)祿主編.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:108 －130.

［5］楊后猛，曾國(guó)華，鐘 文，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的處理和預(yù)防［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(6):410 －411.

［6］孫香蓮，彭學(xué)葉，王欣麗，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)15例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(4):20 －22.