李樹然 田娟

癌性疼痛的研究現(xiàn)狀

李樹然 田娟

癌性疼痛；護理；綜述

1 癌性疼痛的原因

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動,它包括兩種成分:一是傷害刺激作用于機體所引起的痛感覺；二是個體對傷害性刺激的痛反應(yīng),并伴有較強烈的情緒色彩,表現(xiàn)為一系列軀體運動反應(yīng)和植物內(nèi)臟性反應(yīng)[1]。疼痛的病理基礎(chǔ)至今尚未完全搞清。多數(shù)學(xué)者認為,由于傷害性刺激作用于傷害性感受器變成電信號,通過末梢神經(jīng)纖維傳至脊髓后角,沿第二神經(jīng)元上行傳導(dǎo)至脊髓前、外側(cè)束。外側(cè)束主要是 AS纖維,所以針刺樣快速感覺到的疼痛是沿外側(cè)束上行的。前內(nèi)側(cè)束主要是C纖維,鈍痛、慢痛定位不清均由此路傳導(dǎo)。對于癌癥患者來說,其對疼痛的表述受生理、心理以及社會文化背景等多方面因素的影響,不同患者對疼痛的感受差異很大,不僅表現(xiàn)在身體上的疼痛,也表現(xiàn)在由不安、抑郁導(dǎo)致精神性疼痛,人際關(guān)系及社會地位的變化導(dǎo)致的社會性疼痛,以及懼怕死亡而導(dǎo)致的心理性疼痛[2]。

2 癌性疼痛的評估

評估疼痛的最佳方法是對疼痛本質(zhì)的認識,使用可靠有效的工具并了解一些有關(guān)疼痛的問題,可以更好地理解疼痛的本質(zhì)[3]。

2.1 0～10級線性視覺模擬評分法[4]標尺從左到右依次標有 0～10的數(shù)字,0代表無痛,1代表最輕微的疼痛,10代表最嚴重的疼痛。數(shù)字越大,表示疼痛強度越大。使用時先向患者解釋,由患者標出自覺疼痛程度在標尺中所處的位置。評估標準:輕微疼痛(1～4級),如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性疼痛；中度疼痛(5～6級),如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和壓痛；嚴重疼痛(7～9級),如妨礙正?；顒?；劇烈疼痛(10級),疼痛無法控制。該評分法利于護士準確掌握疼痛程度,適于動態(tài)評估及控制疼痛的效果。

2.2 評估表法[5]美國的 Mcmilan1988年設(shè)計的疼痛估價表,疼痛程度用目測直觀疼痛標尺表示,即 0:無痛；1:有疼痛感但不嚴重；2:輕微疼痛,患者不舒服；3:疼痛患者痛苦；4:疼痛較劇烈,有恐懼感；5:劇痛。表格的主要內(nèi)容包括:疼痛的程度、部位、性質(zhì)、發(fā)作情況及伴隨癥狀等,這些內(nèi)容通過問答形式由患者做出具體描述。此法對疼痛及相關(guān)因素能做全面評估,適用于整體護理中疼痛的評估。

2.3 口述評估法[6]Melzack擬定了一份形容疼痛程度的詞匯,如輕微疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的痛及無法忍受的疼痛等來幫助患者描述自己的疼痛,使患者更準確地表達疼痛程度。此法簡單,但不易發(fā)覺細微變化。

2.4 Wong-Banket面部表情量表法[7]用 6種面部表情(微笑、悲傷、哭泣等)來表達疼痛程度。此法適合任何年齡,沒有特定的文化背景或性別要求,易于掌握,不需任何附加設(shè)備。急性疼痛、老人、小兒、表達能力喪失者特別適用。

2.5 患者體征、癥狀評估[6]監(jiān)測患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉緊張度、掌心出汗等間接了解疼痛的程度。

3 癌性疼痛的控制方法

癌性疼痛一般以藥物治療為主,手術(shù)治療往往需要結(jié)合患者的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因并給予治療后,必須對鎮(zhèn)痛效果及疼痛緩解程度予以評價,以便制訂今后治療方案及用藥劑量。

3.1 癌性疼痛的藥物治療

3.1.1 癌性疼痛的藥物治療原則:盡量口服給藥,便于長期用藥,可以減少依賴性和成癮性。有規(guī)律按時給藥,而不是出現(xiàn)疼痛時再給藥。按階梯給藥,根據(jù) WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”。用藥應(yīng)該個體化。注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物,可提高鎮(zhèn)痛治療效果。

3.1.2 癌性疼痛藥物治療的“三階梯療法”:第一階梯是非阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于輕度癌性疼痛患者,主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚等,可酌情應(yīng)用輔助藥物。第二階梯是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于當非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者,主要藥物有可待因,一般建議與第一階梯藥物合用,因為兩類藥物作用機制不同,第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng),第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),二者合用可增強鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。第三階梯是強阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于治療中度或重度癌性疼痛,當?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時使用,主要藥物為嗎啡,也可酌情應(yīng)用輔助藥物。

3.2 癌性疼痛的自控鎮(zhèn)痛(PCA) PCA在我國已經(jīng)廣泛用于術(shù)后疼痛的治療,臨床上可有多種途徑給藥,如硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛(PCNA)及皮下自控鎮(zhèn)痛(PCCA)等,較常用的主要是前兩種。PCA多采用一次性硅膠囊輸液泵,將配好的藥液按設(shè)定的劑量、濃度和速度注入患者體內(nèi),一般以 2～5m l/h的速率泵入鎮(zhèn)痛藥,或當患者自我感覺疼痛發(fā)生或加劇時,可自行按壓給藥控制按鈕,單次給藥,使泵入速度暫時加快,以盡快減輕疼痛(此項操作可患者自己管理)。經(jīng)PCA給藥準確性高,能維持有效血藥濃度,使患者持續(xù)無痛[8]。疼痛治療方式的這種改進,疼痛可控性增加,患者用藥量減少,藥物應(yīng)用更加有效,控制安全掌握在患者手中,患者成為對其疼痛和鎮(zhèn)痛治療的最知情者和執(zhí)行者[9]。

3.3 癌性疼痛的外科治療

3.3.1 脊髓后正中后索點狀切開術(shù)(PMM)動物實驗和尸體神經(jīng)解剖均證實:內(nèi)臟痛覺的上行傳導(dǎo)通路很大部分是經(jīng)由脊髓背柱上行的,特別是對于盆腔和下腹部的內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo),脊髓背柱的作用甚至要超過脊髓丘腦束。PMM正是選擇性切斷了脊髓背柱中間部傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)纖維。

3.3.2 脊髓止痛手術(shù):根據(jù)癌性內(nèi)臟痛的不同部位和特點,考慮行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)。由于手術(shù)損毀脊髓結(jié)構(gòu),易引起其他并發(fā)癥,如運動或感覺障礙,因此,要結(jié)合患者的總體機能狀況,慎重選擇。

4 癌癥疼痛的護理

4.1 加強疼痛護理教育,提高護士癌癥疼痛的護理水平 教育是改善疼痛護理質(zhì)量的一個非常重要的措施。疼痛教育應(yīng)列入護士的繼續(xù)教育項目,使護士不斷更新知識,掌握疼痛管理的有關(guān)知識、技能。同時應(yīng)加強對臨床護理專家的培養(yǎng),使其在疼痛護理專業(yè)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用,提高?？谱o理水平。

4.1.1 改變對疼痛護理的觀念:迅速有效地減輕疼痛是護理的基本要求,也是護士的基本責任。疼痛是無益的,免于疼痛是患者的權(quán)利。患者應(yīng)隨時向護理人員反映疼痛,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動詢問患者,積極評估、治療疼痛。護理人員必須明白,對忍受疼痛的患者給予充分治療是必須的,決不能忽視其中的道德責任。在臨床工作中,應(yīng)把疼痛評估作為護理工作的重要內(nèi)容之一。

4.1.2 更新對麻醉止痛藥物的認識:害怕成癮是有效止痛的主要障礙,要克服這種障礙,學(xué)會區(qū)分麻醉止痛藥物成癮性、依賴性、耐藥性的差別。生理依賴性特點是:當治療藥物突然停止時,出現(xiàn)戒斷綜合征。耐藥性的特點是:隨著藥物的重復(fù)應(yīng)用,其藥效降低,必須增加劑量才能維持止痛效果。生理依賴和耐藥性并不妨礙這類有效藥物的繼續(xù)使用。精神依賴即藥物成癮,是一種行為表現(xiàn)。其特征是患者渴望用藥和想盡辦法獲得藥物。用麻醉藥止痛會使患者產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。多數(shù)患者疼痛控制后即停藥,即使出現(xiàn)成癮也可以治療。晚期癌癥患者治療原則中止痛是首位。

4.1.3 提高護士準確評估疼痛的技能:全面的疼痛評估應(yīng)從患者的主訴、生理、行為方面綜合評估。因為疼痛是一種主觀感覺,疼痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間、緩解方法等資料主要從患者的主訴獲取。所以,要認真聽取患者對疼痛的描述,相信患者,并充分考慮患者的個體差異,同時仔細觀察患者的形體表現(xiàn),如面部表情、肢體姿態(tài)、被迫體位等。對不能或不會表述疼痛的患者,要盡量采用客觀的工具和方法進行測試。只有占有豐富的第一手資料,才能對患者的疼痛進行科學(xué)、準確的評估。護士只有掌握評估技能,才能準確地評估疼痛,及時為患者止痛。

4.2 給藥護理 護士必須熟練掌握三階梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理論知識,掌握藥物止痛的實施原則。(1)按階梯給藥:止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強度的止痛藥物。(2)按時給藥:止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按時給予。一種止痛藥必須先經(jīng)觀察能夠控制患者疼痛再給予下一劑量的給予應(yīng)在前一劑量藥效完全消失之前,這樣才能連續(xù)不斷地解除疼痛。(3)口服用藥:是最方便的給藥途徑。在患者不能口服時,可選擇直腸或透皮給藥途徑,或進一步考慮靜脈、肌內(nèi)、皮下注射或 PCA、椎管內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔)鎮(zhèn)痛等途徑。(4)個體化給藥:患者對麻醉藥物的敏感度個體間差異很大,因此,阿片類藥物沒有標準劑量,能控制患者疼痛的劑量就是正確的劑量。(5)密切觀察患者反應(yīng)對應(yīng)用止痛藥物的患者要注意監(jiān)護,密切觀察其反應(yīng),既要使患者能夠獲得最佳療效,又要使藥物不良反應(yīng)降到最低。總之,用藥應(yīng)根據(jù)病情和疼痛程度,因人而異。注重效果,改變傳統(tǒng)以患者耐受為主。延長給藥間隔,減少藥量,防止藥物成癮的觀念。按時給藥,使疼痛在尚未開始或剛開始時便得到控制。臨床實踐證明,只要遵循上述用藥原則,90%左右的癌癥疼痛可以得到緩解。

4.3 心理護理 心理護理是控制癌癥疼痛的一個重要方面。臨床研究認為,癌癥患者大多伴有恐懼、焦慮、懷疑、絕望等負性心理,對鎮(zhèn)痛藥物的治療效果具有負面影響。因此,對癌癥患者的心理護理和精神支持極為重要。(1)建立良好的護患關(guān)系,取得患者、家屬的信任與配合,鼓勵患者說出自己的憂郁和痛苦,進行針對性心理安慰、鼓勵,減輕患者的心理壓力,使其擺脫疼痛意境或淡化疼痛意念。(2)強調(diào)良好的心態(tài)在治療中的作用,改變患者對疾病的認識,鼓勵患者對已出現(xiàn)的疼痛及可能出現(xiàn)的新癥狀做好充分的心理準備。(3)做好患者的健康教育:包括對疼痛、止痛藥物的認識、疼痛評估的方法、止痛的重要性及方法,建立疼痛宣教手冊,使宣教工作更加有效。通過對患者的教育,使患者學(xué)會評估疼痛,愿意接受麻醉藥物止痛。(4)在病情允許的情況下,訓(xùn)練患者使用各種非侵害性減輕疼痛的技巧,如逐漸放松法、意念法、分散注意力法和練氣功等。并注意各項護理操作輕柔敏捷,減少環(huán)境噪音的刺激,以創(chuàng)造良好的治療與休養(yǎng)環(huán)境,使疼痛獲得最大程度的緩解。大量文獻已證實,心理干預(yù)對癌癥患者具有明顯作用,且對家庭也有益。如應(yīng)激失調(diào)降低,疾病減輕,預(yù)期性惡心嘔吐減少,免疫指標上升。由此可以認為,心理干預(yù)應(yīng)該作為綜合性整體醫(yī)療的重要部分,而不僅只是癌癥干預(yù)的一種孤立形式。

4.4 緩解癌癥疼痛的其他護理技術(shù) 常用的方法有:皮膚按摩法、冷熱刺激法、皮膚電刺激等。隨著整體護理的逐步實施和完善,護士在癌癥疼痛的控制中起著越來越重要的作用。掌握正確的評估方法,實施有效的止痛措施和完善的護理,對提高癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

對于可能治愈的癌癥患者,確切有效的止痛可以明顯改善患者的一般情況,使其順利地完成臨床放療、化療等抗腫瘤治療計劃,達到治愈的目的。對于難以治愈的患者,有效的止痛可以使其獲得較為舒適的帶瘤生存,提高其生存質(zhì)量,并可能延長其生存期。事實上,讓癌癥患者無痛或盡量使疼痛減輕到可以耐受的程度是完全能夠做到的。根據(jù) WHO公布的資料,單純使用止痛藥物可使90%的疼痛得到不同程度的緩解。

1 吉鐵風.癌性疼痛的評價治療及護理進展.護理學(xué)雜志,1998,13:10-11.

2 姜云.癌性疼痛護理的現(xiàn)狀及進展.臨床肺科雜志,2002.7:91.

3 Caar E.評估疼痛的最佳方法.國外醫(yī)學(xué).護理學(xué)分冊,1998,17:126-127.

4 佟術(shù)艷.疼痛的護理評估.中華護理雜志,1995,30:123-124.

5 李樹婷.護士在癌癥疼痛治療中的作用.中華護理雜志,1993,28:463.

6 何靜.癌癥疼痛的評價及護理進展.護士進修雜志,1995,10:12.

7 Pesero CL.用面部表情量表法評估疼痛.國外醫(yī)學(xué).護理學(xué)分冊,1998,17:127.

8 徐紅,王晶波.患者自控止痛泵用于鎮(zhèn)痛 20例臨床觀察.中華護理雜志,1997,32:393.

9 羅愛倫主編.患者自控鎮(zhèn)痛.第 1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999.77-179.

R 473.73

A

1002-7386(2011)03-0437-03

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.071

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科

疼痛是腫瘤患者最常見卻又最難控制的癥狀之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,全世界每年有 1000萬新發(fā)癌癥患者,600萬人死于癌癥,其中 50%的患者有癌性疼痛癥狀,70%的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀。在疼痛患者中,因各種原因使 50%～80%的疼痛沒有得到有效控制。當前,我國每年新發(fā)癌癥患者數(shù)約 180萬,每年死于癌癥的人數(shù)達到 140萬。研究表明,我國癌性疼痛患者發(fā)病率高達 50%左右,疼痛的原因以腫瘤直接引起的疼痛占第1位約占 80%,同時治療腫瘤也可引起疼痛,發(fā)生率占 10%左右。其他 10%為與腫瘤相關(guān)或無關(guān)原因。

2010-10-19)