王修軍

山東省菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東菏澤274000

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展,人們已認(rèn)識到高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral emorrhage,HICH)存在早期血腫擴(kuò)大[1]。早期血腫擴(kuò)大者病死率增加近5倍,致殘率近70%[2],目前對其相關(guān)因素的研究,報道并不一致[3,4]。本文對285例HICH患者進(jìn)行回顧性分析,以探討HICH早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2011年1月于我科住院的HICH患者285例,均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病＜24 h,行首次頭顱CT;排除己知外傷、動脈瘤、血管畸形、Moyamoya病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等所致的腦出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、單純的腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死。

1.2 方法 所有病例均采用多田氏公式(T=π/6×長軸×短軸×層面數(shù))計算血腫體積,以Toyoda標(biāo)準(zhǔn)[5]判斷有無早期血腫擴(kuò)大,根據(jù)有無血腫擴(kuò)大分為血腫擴(kuò)大組和血腫穩(wěn)定組。記錄2組的一般資料(年齡、性別)、既往卒中史、糖尿病史、原發(fā)性高血壓病病程、大量飲酒史(幾乎每日飲酒,平均每天飲白酒＞50 g或黃酒＞200 g,持續(xù)＞2年)、病前服用阿司匹林(發(fā)病前半年以上正規(guī)服用腸溶阿司匹林片0.1 g/d)、首測脈壓、血腫部位、血腫形態(tài)、甘露醇使用情況等,進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù),計量資料以(xˉ±s)來表示,首先對納入的因素行單因素分析,以血腫擴(kuò)大為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,建立回歸模型,進(jìn)行二分類多因素非條件Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HICH早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率及發(fā)生時間 發(fā)生血腫擴(kuò)大77例(27.02%)為血腫擴(kuò)大組,其中發(fā)生在發(fā)病 6 h內(nèi) 62例(80.52%),發(fā)生在發(fā)病后6～24 h內(nèi)15例(19.48%);余208例為血腫穩(wěn)定組。

2.2 HICH早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素

2.2.1 單因素分析結(jié)果 ①血腫擴(kuò)大組77例,男 52例(67.53%),女 25例(32.47%);平均年齡(61.00±11.75)歲;有糖尿病史10例(12.99%),卒中史21例(27.27%),大量飲酒史35例(45.45%);原發(fā)性高血壓病病程(13.12±6.51)年;口服阿司匹林史 39例(50.65%);格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分為(10.65±3.20)分;首測脈壓為(85.04±18.12)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);凝血酶原時間(14.23±5.88)s,纖維蛋白原(4.28±1.19)g/L;首測隨機(jī)血糖(9.93±5.33)mmol/L;血腫部位位于丘腦29例(37.66%),血腫形態(tài)不規(guī)則55例(71.43%);6 h內(nèi)使用甘露醇65例(84.42%);24 h內(nèi)甘露醇用量(805.52±170.17)mL;②血腫穩(wěn)定組 208例,男124例(59.62%),女 84例(40.38%);平均年齡(61.37±11.08)歲;有 糖 尿 病 史 27例(12.98%),卒中史37例(17.79%),大量飲酒史40例(19.23%);原發(fā)性高血壓病病程(7.38±5.48)年;口服阿司匹林史 62例(29.81%);GCS評分為(13.66±2.47)分;首測脈壓為(66.98±16.61)mmHg;凝血酶原時間(13.01±7.09)s,纖維蛋白原(4.18±1.39)g/L;首測隨機(jī)血糖(7.22±2.48)mmol/L;血腫部位位于丘腦32例(15.38%),血腫形態(tài)不規(guī)則34例(16.35%);6 h內(nèi)使用甘露醇92例(44.23%);24 h內(nèi)甘露醇用量(531.61±195.82)mL;2組原發(fā)性高血壓病病程、大量飲酒史、口服阿司匹林史、GCS評分、首測脈壓、首測隨機(jī)血糖、血腫部位、血腫形態(tài)、6 h內(nèi)使用甘露醇及24 h內(nèi)甘露醇用量等因素有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2.2 多因素分析結(jié)果 多因素分析結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓病病程(P=0.000)、大量飲酒史(P=0.007)、GCS評分(P=0.005)、首測脈壓(P=0.003)、血腫部位(P=0.001)、血腫形態(tài)(P=0.000)、6 h內(nèi)使用甘露醇(P=0.011)、24 h內(nèi)甘露醇使用量(P=0.010)是早期血腫擴(kuò)大的危險因素。

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,HICH血腫擴(kuò)大多發(fā)生于發(fā)病后6 h內(nèi),少數(shù)發(fā)生在6～24 h,24 h后幾乎不再出現(xiàn)[5]。本文為回顧性研究,對發(fā)病后病情平穩(wěn)、逐漸好轉(zhuǎn)的患者未全部進(jìn)行頭顱CT復(fù)查,因此可能漏掉血腫擴(kuò)大但臨床癥狀無惡化的患者,故早期血腫擴(kuò)大的實際發(fā)生率可能更高。既往研究結(jié)果也存在較大差異[5,6]。

本文顯示原發(fā)性高血壓病病程及首測脈壓與早期血腫擴(kuò)大具有相關(guān)性,病程越長,腦動脈硬化程度越嚴(yán)重,血管壁的順應(yīng)性越差,在受到相同剪切力的情況下,病程長者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大。脈壓是反應(yīng)動脈順應(yīng)性的生理學(xué)指標(biāo)。HICH患者多為老年人,顱內(nèi)動脈的順應(yīng)性差,脈壓增大易使血腫不穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)脈壓≥80 mmHg是心腦血管事件的獨立危險因子[7]。

研究發(fā)現(xiàn),過早使用甘露醇后,腦組織脫水出現(xiàn)壓力梯度迅速增大,易致血腫擴(kuò)大;HICH早期病情惡化主要是血腫擴(kuò)大所致,48 h后則主要是腦水腫所致,故 HICH早期,特別是24 h內(nèi),腦水腫并不嚴(yán)重,除非存在急性腦疝傾向,否則不宜大量應(yīng)用甘露醇[4,8]。對于出血量較大,部位在內(nèi)囊、腦干、小腦的患者,早期應(yīng)用甘露醇的目的是避免腦疝形成,為手術(shù)贏取時間。有學(xué)者建議中等量腦出血使用半常規(guī)劑量的甘露醇,可既降低顱內(nèi)壓,又不致引發(fā)血腫擴(kuò)大[8]。

本文顯示長期大量飲酒是HICH早期血腫擴(kuò)大的危險因素,與 Fujii等[9]研究一致。長期大量飲酒可引起肝功能障礙,使凝血和血小板聚集功能下降。

本文未顯示凝血酶原時間與纖維蛋白原在2組間有差異,可能與樣本量較小,并排除可能存在凝血機(jī)制異常的病例有關(guān)。研究表明,重組凝血因子Ⅶ可減少早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率,但遠(yuǎn)期獲益不明顯[10]。崔元孝等[11]認(rèn)為早期血腫擴(kuò)大與纖溶活性無關(guān)。

Saloheimo等[12]發(fā)現(xiàn),HICH患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量(平均250 mg)的阿司匹林,短期預(yù)后不良,死亡率增加,可能和早期血腫擴(kuò)大有關(guān)。本文顯示,發(fā)病前規(guī)律服用阿司匹林與早期血腫擴(kuò)大存在相關(guān)性,但多因素分析未顯示為危險因素,可能與病史不夠詳盡及樣本量較小有關(guān)。

本文顯示,入院時GCS評分、丘腦出血、血腫形態(tài)不規(guī)則與HICH早期血腫擴(kuò)大存在相關(guān)性,與Fujii等[9]研究一致。丘腦出血后易向腦室移位,相對增大局部壓力梯度,導(dǎo)致止血困難。血腫形態(tài)不規(guī)則可能是多根血管破裂滲血所致,血腫尚未穩(wěn)定易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

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