孫雅妮，胡三蓮，周 玲

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著工農(nóng)業(yè)、交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的四肢大面積軟組織缺損伴骨外露的發(fā)生率越來越高。對這些患者的治療通常需要皮瓣移植術(shù)來修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣修復(fù)術(shù)中，對于皮瓣寬度超過 7～8 cm，供區(qū)邊緣不能夠拉攏縫合的，而需游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面[1]。供區(qū)的皮片成活關(guān)鍵是避免感染和保證皮片得到良好的黏附與營養(yǎng)供應(yīng)[2-3]。傳統(tǒng)的打包加壓或直接加壓包扎方法無法避免創(chuàng)面的滲液滲血在敷料上的積聚，從而增加感染的機會。我科于 2009年5月—2010年 5月對 40例皮瓣修復(fù)及皮瓣供區(qū)不能直接縫合需采用中厚皮片植皮的患者應(yīng)用了封閉式負壓引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理措施報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年5月—2010年5月在我院行皮瓣修復(fù)術(shù)患者 40例，男25例，女15例，年齡 20～58歲。其中，左手背皮膚脫套傷行腹股溝皮瓣 4例，左足軟組織缺損行腓腸神經(jīng)皮瓣 15例，右脛骨外露軟組織缺損行腓腸肌皮瓣 10例，左肘關(guān)節(jié)軟組織皮瓣缺損行背闊肌皮瓣 4例，跟骨開放性骨折伴軟組織缺損行腓腸神經(jīng)皮瓣 7例。皮瓣手術(shù)前均多次進行不同程度的創(chuàng)面清創(chuàng)或固定術(shù)。

1.2 材料 ①負壓封閉引流護創(chuàng)材料(含多側(cè)孔引流管):選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司的VSD材料，主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，充當創(chuàng)面與引流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)槿轿幻鏍钜?②生物半透膜:選用英國Smith＆Nephew公司生產(chǎn)的、具有單方向透氣功能的透明薄膜，其應(yīng)用于VSD操作時，創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體能夠滲透到薄膜外，而薄膜外的空氣、細菌不能透過這種薄膜進入創(chuàng)面內(nèi);避免創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染;對于VSD材料接觸面下的毛細血管起揠苗助長的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻、整齊地生長;盡快斂合創(chuàng)面及腔隙。③負壓吸引裝置:選用美諾醫(yī)療集團的新型負壓吸引用收集系統(tǒng)即耐用型吸引瓶及一次性軟袋，吸引瓶由PC材料制成，不易破碎;軟袋具有止流閥，能有效防止抽吸過量時液體流入管道和機器，同時可以防止泡沫產(chǎn)生。

1.3 方法

1.3.1 敷料粘帖 取中厚皮片修復(fù)供皮區(qū)，并在皮片上開窗，每隔1 cm開窗1個，直徑約0.5 cm。將VSD敷料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀封閉整個創(chuàng)面，VSD敷料覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上。

1.3.2 連接負壓 將引流管接負壓引流瓶或中心負壓吸引器，調(diào)整負壓至-125～-450 mmHg(-0.017～-0.06 mPa)，以敷料收縮，手觸變硬并有液體引流出為度。

1.3.3 負壓引流時間 持續(xù)負壓引流5～7 d后，每日量 ＜20 mL可以去除VSD敷料，檢查創(chuàng)面。

2 結(jié)果

40例患者供區(qū)創(chuàng)面負壓引流 7 d，無 1例發(fā)生感染、皮片下積血等并發(fā)癥。皮瓣供區(qū)游離植皮 95%以上存活。

3 討論

3.1 隨著顯微外科修復(fù)理念改變和技術(shù)發(fā)展，大家認識到供區(qū)損傷的治療與修復(fù)和原發(fā)損傷具有同等的地位[4]。用最小的供區(qū)損傷來換取傷殘肢體的最大功能也成為臨床醫(yī)生治療時首要考慮的問題。皮瓣修復(fù)術(shù)后，傳統(tǒng)的供區(qū)打包法10 d不可拆包，更換敷料，以保證皮片得到良好的黏附。一般植皮后，游離皮片在術(shù)后 5 h內(nèi)借助纖維蛋白黏附于創(chuàng)面，4～5 d皮片與創(chuàng)面有纖維性黏連，10 d后皮片愈合才較牢固。這期間切忌更換供皮區(qū)半暴露紗布，以避免出血和創(chuàng)面滲漏，形成感染的潛在因素[5]。而 VSD技術(shù)的應(yīng)用，解決了潛在的感染問題，將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，全方位持續(xù)主動引流。減少了機體組織對毒性產(chǎn)物重吸收，促進創(chuàng)面愈合過程，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高了病床周轉(zhuǎn)率;VSD期間創(chuàng)面無需換藥，大大減少了患者的痛苦，避免了開放換藥時院內(nèi)交叉感染的機會，同時也減少了醫(yī)護人員的工作量。因此該技術(shù)的優(yōu)越性使其得到日益發(fā)展和推廣。

3.2 VSD的使用過程中需加強管理 ①血管吻合與加壓包扎的矛盾。在皮瓣供區(qū)中厚皮植皮中，有時會使用到血管吻合技術(shù)，這就與加壓包扎產(chǎn)生了矛盾，VSD的負壓會直接影響到皮片的血液供應(yīng)，造成血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮片壞死。護士在觀察的過程中，由于創(chuàng)面被VSD材料完全覆蓋，透明薄膜密封，不能及時發(fā)現(xiàn)皮片變化，導(dǎo)致不良后果。②供區(qū)VSD拆除與傳統(tǒng)供區(qū)拆包時間存有差異。拆除 VSD的時間應(yīng)以 5～7 d為宜，而傳統(tǒng)的供區(qū)中厚皮植皮后打包加壓時間為10～14 d。因此，術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料，會有導(dǎo)致游離植皮存活不全的可能。

4 護理

4.1 心理干預(yù) 患者由于軟組織缺損，治療時間較長，其治療費用遠超閉合性損傷，且并發(fā)癥多，引起的傷殘更為多見，給患者及家屬造成痛苦，同時，患者從未接觸過VSD負壓引流技術(shù)，故心理壓力極大，表現(xiàn)為緊張、猶豫、懷疑甚至恐懼。我科護理人員耐心向患者介紹VSD的相關(guān)知識，展示負壓引流材料，經(jīng)常與患者交流，鼓勵其表達自己的想法，以了解焦慮，緊張的原因，并針對性地進行疏導(dǎo)，緩解其壓力，使患者樹立信心，積極配合治療[6]。

4.2 術(shù)后及時快速有效地轉(zhuǎn)運患者 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即通知病房做好迎接患者的準備;在整個護送回病房的過程中時間宜短。因為手術(shù)結(jié)束回病房前，傷口引流管末端接的是普通的一次性負壓裝置，容量 120 mL，壓力不足，或采用暫時封閉引流管末端，易導(dǎo)致傷口滲血過多而吸引不足，從而影響VSD材料的引流效果。負壓引流最重要的術(shù)后治療就是觀察負壓狀況和保證持續(xù)負壓。為了保證吸引效果我科改用 1 800 mL，壓力 ＞-37.5mmHg的一次性胃腸減壓器，在術(shù)后返回病房途中的替代壓力源，有效地避免了因壓力不足而導(dǎo)致的引流失效。

4.3 負壓吸引的觀察與護理 ①維持有效負壓。一般調(diào)整在-125～-450 mmHg(-0.017～-0.060 mPa)。但鑒于皮瓣修復(fù)術(shù)的特殊性，皮瓣區(qū)進行過血管吻合，如若供區(qū)離皮瓣區(qū)位置較近，此時壓力應(yīng)控制在-0.04 mPa以內(nèi)，以免壓力過大，影響移植皮瓣的血液供應(yīng)。保持有效負壓是引流成敗的關(guān)鍵，在整個負吸過程中，VSD材料應(yīng)處于塌陷狀態(tài);當VSD材料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓失效。②保持引流通暢。妥善固定，各引流管接頭連接緊密，無漏氣，無受壓、扭曲。引流期間指導(dǎo)患者正確翻身，飲食起居，保持負壓吸引通暢。翻身時需專人護理引流管，防止因牽拉脫落，引流管受壓卷折使負壓中斷[7]。③觀察引流液，記錄色質(zhì)量。正常情況下，引流管內(nèi)多為暗紅色血性液體，引流液如為大量鮮血應(yīng)立即報告醫(yī)師，引流液的量一般與創(chuàng)面大小，創(chuàng)面局部情況有關(guān)。④及時消除引流不暢的因素。皮瓣供區(qū)使用 VSD技術(shù)不僅是引流創(chuàng)面的滲出液，同時也通過負壓壓迫皮片區(qū)，使皮片與創(chuàng)面得到很好的黏附。供區(qū)的引流量一般3 d后會明顯減少，被引流區(qū)壓力和負壓源的壓力達到平衡時，引流物可能滯留在引流通道的任意部位，長時間后可能干燥結(jié)痂造成堵塞[8]。若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有一段變干的引流物堵塞管腔，引起引流管不暢，管形消失，敷料鼓起，應(yīng)打開距堵塞處較近的三通管，緩慢注入0.9%氯化鈉注射液浸泡10～15min，待堵塞的引流物變軟后，再接通負壓吸引器，如有必要可重復(fù)操作。若沖洗也不易排除，則必須及時更換引流管，以保持有效負壓。⑤更換引流瓶。我科目前選用的美諾公司的新型負壓吸引收集系統(tǒng)，引流瓶內(nèi)的一次性收集袋容量為1 200mL，一般情況下，足夠容納皮瓣供區(qū)的滲出液，7 d內(nèi)無需更換。

4.4 預(yù)防創(chuàng)緣皮膚壓瘡 由于引流管較硬，與創(chuàng)緣皮膚緊密相貼，易產(chǎn)生皮膚壓瘡，應(yīng)在兩者之間用紗布進行有效襯墊，防止皮膚壓傷。

4.5 觀察體溫變化和疼痛情況 如體溫持續(xù)升高，提示創(chuàng)面引流不暢或感染的可能;患者疼痛加劇，提示有感染的可能或負壓過大，應(yīng)給與針對性處理。

4.6 營養(yǎng)支持 創(chuàng)面引流一般為5～7 d，在此期間，長時間的引流導(dǎo)致機體損耗增加，因此應(yīng)給與患者高蛋白，高維生素，高熱量飲食，幫助補充流失的營養(yǎng)，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，必要時給與靜脈營養(yǎng)補充。

5 小結(jié)

VSD技術(shù)是一種新的治療皮膚缺損的方法，皮瓣供區(qū)使用VSD后，便于護理人員操作的實施。因傷口變成了密閉創(chuàng)面，有效地保持了床單位的清潔，患者創(chuàng)面無需每天換藥，患者疼痛減少，能更好的配合護士進行其他護理操作，也能與護理人員進行有效地溝通，和諧護患關(guān)系。保持有效負壓和保持引流通暢是VSD的關(guān)鍵，只有護理人員對病情的仔細觀察，精心護理，才是手術(shù)成功的重要保證。

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