延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 (延安 716000)劉志斌 郭 龍 劉延雄

2007年 7月～ 2010年 1月我科共收治上頸椎損傷 40例,其中用寰樞椎椎弓根螺釘固定 38例,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 38例患者中,男 25例,女 13例,年齡 11～ 48歲,平均 32歲。受傷原因:交通事故傷 17例,墜落傷 10例,跌傷 8例,其它傷 3例。損傷類(lèi)型:寰樞關(guān)節(jié)脫位 3例,Jefferson骨折合并寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定8例,齒狀突骨折 14例,Hangman骨折 13例。新鮮損傷 33例,陳舊性損傷 5例。受傷到手術(shù)時(shí)間:3d至 3月,新鮮損傷平均 6d。臨床表現(xiàn):所有病例均以頸部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn) ,不合并神經(jīng)功能障礙。JOA評(píng)分 17分。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均行頜枕帶牽引或頸圍領(lǐng)固定,行 MRI檢查后顱骨牽引,牽引時(shí)間 2～ 5d,牽引重量 3～ 6kg。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位 X線(xiàn)片、CT平掃+三維重建、椎動(dòng)脈造影、MRI等。本組病例經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)均有 C1,2或 C2,3不穩(wěn)或脫位。寰樞關(guān)節(jié)脫位者寰齒間隙大于 7mm。Jefferson骨折者側(cè)塊向兩側(cè)移位之和均大于 6.9mm[3]。齒狀突骨折:Ⅱ型 8例;Ⅱ a3例;Ⅲ型 3例。Hangman骨折:Ⅰ 型 8例;Ⅱ 型5例,其中 2例陳舊性 Hangman骨折移位明顯,C2,3脫位。椎動(dòng)脈造影觀察有無(wú)椎動(dòng)脈走行異常,本組病例未發(fā)現(xiàn)血管異常。X線(xiàn)片觀察脊柱序列、寰椎后弓和樞椎峽部高度、走行方向等。CT片上測(cè)量寰椎后弓、側(cè)塊以及樞椎峽部的上下徑、內(nèi)外徑、前后徑,在 CT片上劃線(xiàn)模擬置椎弓根螺釘?shù)穆窂郊八c椎動(dòng)脈和椎管的關(guān)系,以確定進(jìn)釘點(diǎn)和方向。

3 手術(shù)方法 所有患者均氣管插管麻醉,俯臥位。部分患者頭部置于頭頸架上,頸部略屈曲,術(shù)中保留顱骨牽引。部分患者頭部用頭顱架固定于略屈曲位。從枕骨隆突到 C3后正中切口,逐層切開(kāi)。以 C2棘突為解剖標(biāo)志,沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離,向外至關(guān)節(jié)突外緣為止,樞椎椎板上緣向上及深部適當(dāng)剝離,部分顯露峽部,觀察椎弓根走向,便于置釘。然后從寰椎后弓后結(jié)節(jié)開(kāi)始,骨膜下向兩側(cè)剝離各 2cm左右。仔細(xì)止血,保持術(shù)野清晰。寰椎后弓上下緣用神經(jīng)剝離子適當(dāng)骨膜下剝離,切勿損傷椎動(dòng)脈溝內(nèi)椎動(dòng)脈及靜脈叢。樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)參考黨耕町等[1]的方法。進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎下關(guān)節(jié)突中心,釘?shù)琅c橫斷面成角 25～ 30°,與矢狀面成角為 20～ 25°。磨鉆開(kāi)皮質(zhì)后,用 2mm克氏針制備釘?shù)?深度 24～ 30mm,用探針檢查釘?shù)浪谋诰鶠楣琴|(zhì)。釘?shù)廊肟谔幱媚ャ@打磨平整,以便椎弓根螺釘螺紋全進(jìn)入,并且釘尾有萬(wàn)向作用。寰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)參考馬向陽(yáng)等[2]的方法,樞椎下關(guān)節(jié)突中心垂線(xiàn)與寰椎后弓交點(diǎn)為參考,用神經(jīng)剝離子沿后弓下緣、椎弓內(nèi)緣、側(cè)塊內(nèi)緣探查,以進(jìn)一步確定進(jìn)釘點(diǎn)。在此過(guò)程中如靜脈叢出血,可用明膠海綿止血。釘?shù)琅c矢狀面成角 5～10°,用磨鉆開(kāi)皮質(zhì)后,用 2mm克氏針制備釘?shù)?同樣用探針檢查釘?shù)浪谋诰鶠楣琴|(zhì)。C臂透視釘?shù)罎M(mǎn)意后,置入 24～30mm長(zhǎng)度的萬(wàn)向螺釘。如有需要C3,4固定的,本組均用側(cè)塊螺釘固定。釘棒預(yù)彎后,用螺釘固定復(fù)位。C臂透視檢查固定復(fù)位的情況。本組有1例陳舊性 Hangman骨折,后路固定后又行前路 C2,3固定融合。常規(guī)放置引流管,縫合傷口。

4 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,常規(guī)使用地塞米松 3d,傷口引流 24～ 48h。拔除引流管后,佩帶圍領(lǐng)或支具下地活動(dòng)。術(shù)后 2～3d、1月、3月、6月、1年拍 X線(xiàn)片或 CT檢查,觀察內(nèi)固定和骨折(或骨融合)的情況。

結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間 1～3h,出血 200～ 500ml,傷口均一期愈合。無(wú)椎動(dòng)脈和脊髓損傷,1例出現(xiàn)枕大神經(jīng)刺激癥狀,經(jīng)對(duì)癥處理癥狀消失。隨訪(fǎng)時(shí)間 1～ 3年。經(jīng)隨訪(fǎng)骨折及骨融合均愈合,頸椎活動(dòng)度滿(mǎn)意,能滿(mǎn)足一般工作生活需要。 JOA評(píng)分 17分。復(fù)查 X線(xiàn)片、CT,脊柱序列可,螺釘均在椎弓根內(nèi),未發(fā)現(xiàn)螺釘相關(guān)的并發(fā)癥。未行融合的病例在術(shù)后 1年取出內(nèi)固定物。

討 論

傳統(tǒng)上頸椎后路固定方法包括 Gallie鋼絲捆扎法、Brooks鋼絲捆扎法、Apofix椎板夾等。這些方法曾經(jīng)是后路寰樞椎固定融合的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。這些方法操作簡(jiǎn)單,卻只是固定了寰椎后弓和樞椎椎板,固定點(diǎn)離旋轉(zhuǎn)中心遠(yuǎn),不能控制脊椎的旋轉(zhuǎn),對(duì)脊椎前后脫位也不能有效復(fù)位。況且,這些方法實(shí)施有賴(lài)于寰椎后弓和樞椎椎板的完整,如寰樞椎已行后路減壓或后弓和椎板骨折則不能用這種方法固定。鋼絲從后弓和樞椎椎板下穿過(guò)時(shí),有損傷脊髓的危險(xiǎn)。寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定(Magerl技術(shù))經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,但Magerl螺釘技術(shù)要求進(jìn)釘角度大,對(duì)于下頸椎為鵝頸畸形、胸椎有后凸畸形、肥胖患者等則不適合用此術(shù)式,且破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。 Harms[3]指出:經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)要求高,有損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中需要用 X線(xiàn)監(jiān)測(cè)且必須在寰樞椎復(fù)位的情況下才能應(yīng)用。寰樞椎后路椎弓根螺釘固定技術(shù)的應(yīng)用使上頸椎后路手術(shù)有了一個(gè)很大的進(jìn)步,它有以下優(yōu)點(diǎn):①螺釘經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體或側(cè)塊,貫穿脊柱的三柱,達(dá)到三維可靠固定。Melcher等[4]的生物力學(xué)研究表明,寰椎側(cè)塊螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘?shù)尼敯粝到y(tǒng)其固定強(qiáng)度與雙側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定在穩(wěn)定性方面沒(méi)有差別。郝定均等[5]應(yīng)用寰樞椎椎弓根螺釘治療 26例寰樞椎不穩(wěn)患者效果滿(mǎn)意。②椎弓根螺釘固定不依賴(lài)寰椎后弓和樞椎椎板的完整,擴(kuò)大了其治療的適應(yīng)證。③此技術(shù)對(duì)寰樞椎復(fù)位要求不高,進(jìn)釘時(shí)對(duì)頸椎位置不要求過(guò)伸。反過(guò)來(lái),正是利用螺釘高度差及彎棒技術(shù)對(duì)脊椎脫位進(jìn)行復(fù)位固定。④寰椎經(jīng)椎弓根固定相對(duì)于經(jīng)側(cè)塊固定來(lái)說(shuō),不用剝離后弓下緣顯露側(cè)塊后面,從而避免了靜脈損傷出血及 C2損傷。⑤此技術(shù)不破壞寰樞椎間關(guān)節(jié),如未行寰樞椎融合,骨折愈合后去除內(nèi)固定可最大限度恢復(fù)寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能。

經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定的安全性:馬向陽(yáng)等[6]測(cè)量 50例寰椎骨標(biāo)本,結(jié)果為其定義的椎弓根高度和寬度為 5.83±0.75mm,8.57±0.65mm,且建議進(jìn)釘點(diǎn)在椎弓根中點(diǎn)偏外較安全。何帆等[7]研究發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根高度和寬度分別為 4.56±1.82mm,7.8±91.10mm。翟東濱等[8]對(duì) 100例樞椎椎弓根骨標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量:椎弓根上寬為 7.9± 1.7mm,中寬為 6.0± 1.6mm,下寬為 4.1± 1.1mm,高度為 8.3± 0.9mm。 大量解剖及臨床研究表明:寰樞椎可通過(guò)椎弓根用 3.5mm或 4.0mm螺釘固定,且樞椎固定基本在直視下進(jìn)行,安全性大大提高。本組病例術(shù)前均做了 CT椎弓根測(cè)量,未發(fā)現(xiàn)有變異,可容納 3.5mm或 4mm的螺釘。術(shù)中無(wú)發(fā)生一例椎動(dòng)脈及脊髓損傷,術(shù)后復(fù)查CT,螺釘均在椎弓根內(nèi)。有 1例陳舊性 Hangman骨折,C2,3脫位,骨折分離移位明顯,置釘困難,經(jīng) C臂引導(dǎo)下使骨折復(fù)位,調(diào)整置釘點(diǎn)和方向后,置釘成功。C2,3復(fù)位滿(mǎn)意。本科在剛開(kāi)始做此類(lèi)手術(shù)時(shí),最初 2例寰椎固定參照 Harms法[3]:于寰椎側(cè)塊后方進(jìn)釘,經(jīng)側(cè)塊螺釘固定。由于要骨膜下剝離寰椎后弓下方軟組織,以顯露側(cè)塊后方,術(shù)中易損傷靜脈叢和 C2神經(jīng)。有一例術(shù)后出現(xiàn) C2神經(jīng)刺激癥狀,經(jīng)治療癥狀逐漸消失。此后,寰椎固定參考譚明生等[11]的方法,從寰椎后弓經(jīng)椎弓根固定,避免了靜脈叢損傷出血及 C2損傷等并發(fā)癥,同時(shí)寰椎椎弓根螺釘通道長(zhǎng),把持力增加。即便術(shù)中部分后弓破裂,螺釘通過(guò)側(cè)塊固定,也絲毫不影響其固定的穩(wěn)定性。本組在 C3以下用側(cè)塊螺釘固定。

盡管有多種寰樞椎椎弓根螺釘置釘方法,但病情復(fù)雜,個(gè)體差異大。因此,充分的術(shù)前影像學(xué)資料包括頸椎 X片、CT平掃及三維重建、椎動(dòng)脈造影、M RI等檢查十分必要,做到個(gè)體化測(cè)量,如 C1后弓及側(cè)塊高度、寬度、置釘點(diǎn)到后弓中點(diǎn)的距離、置釘?shù)膬A斜角度、樞椎椎弓根直徑、方向及其于椎動(dòng)脈的關(guān)系,遇到骨折有移位時(shí),更要有詳盡的影像資料。顯露上頸椎時(shí),以C2為解剖標(biāo)志,然后再上下顯露 C1和 C2,仔細(xì)止血,保持清晰的手術(shù)視野至關(guān)重要,有靜脈叢出血時(shí),以明膠海綿壓迫止血是非常有效的方法。如寰樞椎脫位需要復(fù)位時(shí),置椎弓根螺釘時(shí),人為造成螺釘高度差。如寰樞椎脫位時(shí),C2螺釘比 C1螺釘高,再結(jié)合彎棒技術(shù),使骨折脫位較易復(fù)位。 Hangman骨折,C2螺釘要有足夠的長(zhǎng)度,螺釘要通過(guò)骨折線(xiàn)到達(dá)椎體前皮質(zhì),以便脫位的復(fù)位。

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