李 昱,梁棟麗,楊文增,安 豐,張彥橋,馬 濤,郭景陽

(1.河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科,河北保定,050228;2.河北大學醫(yī)院,河北保定,050228)

2006年～2010年本院收治孤立腎上尿路結石致急性腎功能不全患者共12例,應用微通道經皮腎鏡及輸尿管鏡取石術,效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,左腎缺如7例,右腎缺如5例;年齡45～70歲,平均 57歲;男性8例,女性4例;結石位于腎盂輸尿管開口部位4例,位于輸尿管者8例,其中5例在輸尿管中下段,3例位于輸尿管上段,沒有位于腎盂、腎盞部位病例,患者入院時表現(xiàn)為急性腎功能不全、泌尿系感染癥狀,其中有發(fā)熱癥狀者5例(42%),惡心、嘔吐、厭食癥狀者7例(59%),肌酐 133～200 μ mol/L者 9例(75%),肌酐200 μ mol/以上者3例(25%),已于外院行體外沖擊波碎石者4例,未給予正規(guī)治療者8例,結石直徑1.3～2.5 cm,平均2 cm;其中陰性結石2例,陽性結石10例;結石病史<10 d者8例,超過1個月者4例。

1.2 圍術期準備

患者入院后行血、尿、凝血等常規(guī)檢查,所有患者入院后均給予急診逆行輸尿管支架管(雙J管)置入,如結石梗阻導致輸尿管支架管置入困難者,行急診腎穿刺造瘺引流尿液以解除梗阻保護腎功能。尿中炎癥明顯者行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,選用敏感抗生素控制炎癥,行腎輸尿管CT成像明確結石部位、大小、腎積水等情況,行靜脈腎盂造影明確腎排泄功能、腎盂積水情況或有無泌尿系統(tǒng)其他梗阻存在如腎盂輸尿管連接部狹窄、外來壓迫等,逆行置管或腎穿刺造瘺后給予敏感抗生素、營養(yǎng)支持、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調等處理,待腎功能改善后再行手術治療。

1.3 手術方法

根據結石位置及結石大小選用不同的治療方式:位于輸尿管上段或腎盂出口處的較大結石,應用標準通道經皮腎鏡超聲碎石術;結石位于輸尿管上段但較小者,應用微通道經皮腎鏡取石術,患者首先取截石位,通過輸尿管鏡將輸尿管導管插入患側,退出輸尿管鏡留置尿管并將輸尿管導管固定于尿管上,再改俯臥位、輸尿管導管連接加壓沖水裝置以促成人工腎積水,肋下墊一小枕以將腎臟托起使其更加接近于體表,重新消毒、鋪無菌巾后在超聲的引導下將穿刺針穿刺到目標腎中盞,拔出針芯、有尿液流出后,插入專用導絲,尖刀切開皮膚、依次擴張針道直至F16同時置入薄皮鞘,如結石較小,則應用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機進行碎石操作,如結石較大,則倒換金屬擴張器直至F24,并置入F24號黑鞘,應用腎鏡及超聲碎石機碎石,碎石結束后常規(guī)留置腎造瘺管、尿管及輸尿管支架管。

結石位于輸尿管中下段者,應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術,患者取截石位,頭高腳底位,常規(guī)術前應用利尿藥,留置橡膠尿管充分引流,減少膀胱內壓力及尿液反流的機會,置入輸尿管鏡,必要時可插入輸尿管導管作為引導,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)結石后將與輸尿管鏡相連的沖水系統(tǒng)關閉,以防止沖水系統(tǒng)壓力較高而導致的結石上移,碎石完成后留置輸尿管支架管及尿管,術后第2天復查尿路平片。

2 結 果

12例患者均手術順利,手術時間20～40 min,平均30 min;術中出血量少,術后下床時間12～48 h,平均30 h;術后出院時間3～6 d,平均4 d。一次結石完全清除干凈者10例(78%),另2例腎盂開口部位結石患者術后復查尿路平片示結石殘留,順原通道2次手術清除殘石,術后復查尿路平片示細小結石碎屑,給予保留DJ管1周后復查 ,并拔出“DJ”管 。隨訪3～6個月,平均4.5個月,其中病史較短的8例患者腎功均恢復正常,病史較長的另外4例均有不同程度的回復,患者一般情況改善好,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

孤立腎患者的腎功能代償較正常人明顯下降,如患上尿路結石合并梗阻,腎功能不全出現(xiàn)機會較大,另外,結石梗阻及腎功能不全時機體的抵抗力降低,很容易導致泌尿系感染,感染后輸尿管局部可出現(xiàn)炎性充血、水腫,進一步導致梗阻癥狀的加重,本組病例中有2例患者在發(fā)熱等全身癥狀后出現(xiàn)腎功能不全癥狀,如惡性、嘔吐、厭食等癥狀。

本組病例中老年患者較多,僅1例為45歲中年男性,患者訴“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,于當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素輸液治療未見明顯好轉,因老年患者反應性較低、對于疼痛的刺激不敏感,因此局部癥狀如腰痛、腎區(qū)的叩擊痛等癥狀、體征可能不明顯,因此容易誤診,關鍵是臨床工作中要提高對本病的認識,老年患者出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、少尿等癥狀時應及時查血常規(guī)、尿常規(guī)及尿路平片,以明確診斷,對于部分患者,行腎輸尿管的CT檢查是必要的,因部分患者為陰性結石,CT不但可以顯示造成梗阻的較小結石、同時也可以對患側腎輸尿管有無畸形、腎積水等程度作出明確的判斷。

孤立腎上尿路結石致急性腎功能不全時的早期診治至關重要,因腎損傷早期及時給予解除梗阻、積極改善腎功能等治療可使89%的患者腎功能恢復[1]。在腎功能不全及泌尿系存在感染階段給予較大的手術治療是不明智的選擇[2],因在此期間腎臟的血運豐富、皮質較脆,易導致出血等并發(fā)癥,另外亦影響患者術后恢復。及時給予膀胱鏡下逆行患側輸尿管支架管置入,該治療具有以下優(yōu)點:①膀胱鏡可以在局部粘膜麻醉下操作、手術時間短、對機體的影響較小;②可以及時解除梗阻,以最短時間保護腎功能;③不增加腎盂內壓力、對腎功能影響小、不影響腎盂內炎性尿液的播散,減少全身擴散的機會;④插管成功后可以取腎盂尿做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,文獻報道[3]存在泌尿系感染時尿常規(guī)與腎盂尿的細菌培養(yǎng)并不一致,可以為臨床選擇敏感抗生素提供證據。但是部分患者因結石梗阻而逆行置管失敗,此時應急診行腎穿刺造瘺。

一側腎缺如后,健側腎會代償,導致皮質增厚及血運的增加,開放性手術風險較大,故孤立腎的上尿路結石多選擇體外沖擊波碎石和微創(chuàng)手術取石,體外沖擊波碎石易于形成石街,堵塞輸尿管導致腎功能損害加重,且體外沖擊波碎石對腎實質及輸尿管有損傷,國內已有體外沖擊波碎石導致急性腎衰的報道[4],因此,體外沖擊波碎石應用較為局限,碎石次數(shù)不宜超過3次[5]。

孤立腎上尿路結石的微創(chuàng)治療具有較好的療效,本組12例患者均1次手術成功,未見明顯并發(fā)癥,患者住院時間短、恢復快,有資料報道[6]:對于年齡較大患者,PCNL仍是較好的方法,碎石率達70%以上,本組應用微創(chuàng)治療孤立腎上尿路結石,1次碎石率與文獻報道相近。

綜上所述,作者有如下體會:①穿刺點的選擇:一般選擇第11肋下腋后線進針穿刺腎盞后組的中、上盞,選擇中盞的優(yōu)點是:選擇腎中、上盞可以兼顧輸尿管上端的結石,而不需要將工作鞘做大范圍的活動,從而降低腎實質在取石過程中發(fā)生撕裂傷的機率;根據腎臟的血液供應特點,穿刺腎中盞時穿刺針與進出腎的血管平行,損傷血管出血的并發(fā)證相對較小,穿刺部位選擇的原則為:距離腎臟最近并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部位[7]。②建立通道:如結石體積不是太大,不應建立較大的通道,有資料報道,孤立腎的微創(chuàng)手術術后腎表面瘢痕不應大于腎表面體積的1%[8],故作者多習慣應用微通道(F16)碎石,碎石時注意應在結石外周逐漸擊碎,然后用鉗子夾出,不應追求結石過碎,以防止沖入輸尿管造成結石的殘留,另外敲擊結石的次數(shù)減少,也可以盡量保護腎臟,如結石體積較大,則應選擇標準通道碎石(F24),因超聲碎石效率高,手術時間短、超聲在碎石的同時能夠將結石同步吸出,可以保證腎盂內負壓,對保護患者腎功能有利。③無論是經皮腎鏡碎石還是通過輸尿管鏡碎石,術中沖洗液的壓力都不應較大,因沖洗液壓力較大后會引起腎盂內高壓,從而導致炎癥擴散或腎功能損傷加劇[9]。④術后輸尿管支架管應根據患者具體情況放置時間適當延長,減少結石碎屑排泄過程中堵塞輸尿管的機會。

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