(安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院，安徽巢湖238000)

臨床上亞低溫對重度顱腦損傷后的腦保護作用已被證實。早期氣管插管機械通氣在重度顱腦損傷治療中對于提高患者血氧、改善氧氣供應(yīng)起到了非常重要的作用。本文將早期機械通氣聯(lián)合亞低溫治療急性重型顱腦損傷的療效和對預(yù)后的影響總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年1月～2010年10月收治我院ICU符合重型顱腦損傷(格拉斯哥昏迷評分，GCS評分＜8分)患者96例，所有入選病例未合并其他嚴重外傷或嚴重慢性器質(zhì)性病變。入選患者隨機分為早期機械通氣聯(lián)合亞低溫治療組(治療組)49例和單純亞低溫治療組(對照組)47例。治療組男41例、女8例，年齡(36.6±20.6)歲，GCS評分(5.6±1.6)分。CT結(jié)果:腦挫裂傷24例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫10例，彌漫性損害9例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫2例。治療方式:手術(shù)11例，非手術(shù)38例。對照組男40例、女7例，年齡(38.4±16.9)例，GCS評分(5.7±1.5)分。CT結(jié)果:腦挫裂傷23例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫9例，彌漫性損害8例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫3例。治療方法:手術(shù)10例，非手術(shù)37例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 入院后先根據(jù)患者病情及影像學(xué)資料進行相應(yīng)的急救處理。需要手術(shù)者立即行開顱手術(shù)。進行氣管插管保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。所有患者在給予脫水、止血、預(yù)防感染等治療同時，分別給予以下治療:治療組患者采用早期機械通氣加全身或選擇性頭部亞低溫聯(lián)合治療;對照組患者入院后全部采用全身或選擇性頭部亞低溫治療。早期機械通氣是指患者入院后6 h內(nèi)或于手術(shù)后6 h內(nèi)早期氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸采取間歇正壓通氣，使呼吸頻率控制在15～20次/min，病情好轉(zhuǎn)后逐步改為同步間歇指令通氣，直至順利脫機。對照組均于入院后6 h內(nèi)或于手術(shù)后6 h內(nèi)給予亞低溫治療，亞低溫控制溫度以34～35℃為主，降溫時間3～8 d，降溫同時給予冬眠合劑(生理鹽水50ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg，速度2～4ml/h)持續(xù)靜脈泵滴入。復(fù)溫采取緩慢升溫法。

1.3 觀察指標 傷后3個月時采用GCS評分隨訪評估神經(jīng)功能［1］，分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡5個等級。其中治療有效指GCS預(yù)后評定標準中良好、中殘、重殘，將植物生存和死亡視為治療沒效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療組良好20例，中殘13例，重殘5例，植物生存3 例，死亡8 例，對照組分別為10、14、3、6、14例。治療組良好率為40.8%(20/49)，有效率為77.6%(38/49)，高于對照組良好率21.3%(10/47)和有效率57.4%(27/47)(P均＜0.05)。治療組病死率為16.3%(8/49)較對照組的29.8%(14/47)有降低趨勢，但未達到統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

重度顱腦損傷患者給予機械通氣后，能顯著改善患者各種原因引起的通氣功能障礙，顯著提高動脈血氧分壓和血氧飽和度［2］，使用輔助呼吸時機應(yīng)是早期為好［3］。使用早期氣管插管機械通氣不僅保證了腦組織的氧供，而且避免了機體的二次打擊。有資料顯示，血氧飽和度低于95%的重度顱腦損傷患者病死率為80%，而血氧飽和度高于95%者病死率僅為28.1%［4］。機械通氣是糾正低氧血癥的重要方法，并有學(xué)者提出早期機械通氣呼吸支持，能使患者順利度過腦水腫高峰期，過度換氣誘導(dǎo)低碳酸血癥和呼吸性堿中毒可以降低顱內(nèi)壓，更有效改善病情，提高恢復(fù)良好率［5］。近年來還有許多學(xué)者認為，應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭前即給予機械通氣，力求達到用最低的能量消耗獲得最大的呼吸功能支持，以償還氧債，使患者順利度過1周左右的腦水腫高峰期，從而減少并發(fā)癥，改善預(yù)后［6］。

亞低溫是輕度低溫(33～35℃)和中度低溫(28～32℃)的統(tǒng)稱。低溫療法用于重型顱腦損傷的治療，能有效改善腦循環(huán)，減輕腦水腫。有關(guān)亞低溫溫治療的最佳時機(傷后＜24 h)和最佳溫度(32～35℃)的意見比較一致。亞低溫開始的時間越早越好(一般在傷后6 h以內(nèi))。亞低溫腦外傷的治療存在有效“治療時間窗”［7］，且最佳溫度亞低溫治療時程應(yīng)根據(jù)病情決定。對于嚴重顱內(nèi)高壓的患者，亞低溫時間要長，但以＜7 d為宜;而對于顱內(nèi)高壓不十分嚴重的患者，亞低溫時間可以相對較短。亞低溫治療對腦組織固然有一定的保護作用，但也存在諸多問題，如寒顫、體位性低血壓、呼吸抑制、心律失常、血液動力學(xué)異常等，選擇性腦亞低溫可有效防治重型顱腦損傷早期并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本組臨床觀察顯示，治療組良好率及有效率均明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組。治療組的病死率較對照組亦有降低趨勢，但未達到顯著統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量小有關(guān)。表明對于急性重型顱腦損傷患者早期機械通氣聯(lián)合亞低溫治療效果明顯優(yōu)于單純亞低溫治療，早期機械通氣聯(lián)合亞低溫治療可能改善患者預(yù)后。因此，早期機械通氣聯(lián)合亞低溫綜合治療急性重型顱腦損傷療效明顯，能防止病情惡化，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸，提高生存質(zhì)量。值得更大樣本的臨床研究。

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