張 勝，孫永利，王興奎，薛 雷

第1跖背動(dòng)脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面是成熟的技術(shù)，報(bào)道較多。但是使用第1跖背動(dòng)脈-第2趾背動(dòng)脈順行第2趾內(nèi)側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移則較為少見(jiàn)。本文報(bào)道靈活使用第1跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足背脛前肌肌腱止點(diǎn)區(qū)創(chuàng)面1例。

男，50歲。車(chē)禍導(dǎo)致小腿、足部嚴(yán)重創(chuàng)傷，曾多次手術(shù)，現(xiàn)足背脛前肌肌腱止點(diǎn)區(qū)裸露，大小為4 cm×3 cm，肌腱部分壞死，周?chē)鸀樽惚秤坞x植皮瘢痕區(qū)，足跟內(nèi)、后、外側(cè)皮膚軟組織脫套傷愈合后為軟組織瘢痕區(qū)，小腿前、內(nèi)側(cè)為股外側(cè)游離皮瓣移植區(qū)，已存活，脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端已結(jié)扎。手術(shù)方法：①皮瓣設(shè)計(jì)：第1跖背動(dòng)脈-第2趾背動(dòng)脈順行第2趾內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，以第2趾內(nèi)側(cè)趾背動(dòng)脈為皮瓣軸線(xiàn)，第1跖背動(dòng)脈為血管蒂，深支點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)；皮瓣大小為5 cm×3 cm，遠(yuǎn)端達(dá)第2趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)，近端達(dá)趾蹼近側(cè)1 cm，趾底緣及趾背緣均為第2趾軸向中線(xiàn)，并向跖底略延伸；術(shù)前用多普勒血流探測(cè)儀確認(rèn)相關(guān)血管血流良好；②皮瓣切取：首先在第一趾蹼處伸肌擴(kuò)張部淺面解剖出第1跖背動(dòng)脈及第2趾背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)；先采用由背側(cè)向跖側(cè)的方向切取足趾皮瓣，沿第2趾背側(cè)、內(nèi)側(cè)標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)直至腱鞘淺面，在腱鞘與筋膜的間隙層向趾底方向剝離時(shí)保護(hù)好腱鞘；見(jiàn)到動(dòng)脈后，再采用由遠(yuǎn)向近的方向切取皮瓣直至與趾蹼處的第2趾背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)會(huì)師，將動(dòng)脈深面的筋膜層一起隨皮瓣切??；在趾蹼處結(jié)扎切斷趾底固有動(dòng)脈及第1跖背動(dòng)脈與跖底動(dòng)脈之間的穿支；隨后逆行顯露、游離第1跖背動(dòng)脈；本例動(dòng)脈自遠(yuǎn)段向近段逐漸走深，大部分位于骨間肌與第2跖骨較深間隙，近段少部分穿過(guò)骨間肌，在第1、2跖骨基底間隙遠(yuǎn)5 mm處見(jiàn)到足底深支，屬于GilbertⅡ型；在游離第1跖背動(dòng)脈時(shí)保留血管周?chē)?5 mm寬軟組織，并保護(hù)好淺層的足背靜脈；③皮瓣轉(zhuǎn)移：切開(kāi)皮瓣與受區(qū)之間的足背瘢痕區(qū)，為血管蒂建立開(kāi)放隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面；不關(guān)閉隧道以免血管蒂受壓，皮瓣下放橡膠片引流，隧道區(qū)油紗覆蓋，皮瓣供區(qū)游離植皮；48 h后拔除引流。結(jié)果：皮瓣成活，隧道區(qū)創(chuàng)面全部表皮爬行成功。術(shù)后6 d時(shí)皮瓣腫脹明顯，按壓有液波感，在邊緣敞開(kāi)小口后流出較為清亮液體。給予250 g液體包重壓5 d后皮瓣與受區(qū)粘連成功。隨訪(fǎng)2～6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、彈性均正常，脛前肌肌腱功能正常。皮瓣供區(qū)植皮存活。

通常情況下足背創(chuàng)面的修復(fù)手段較多，但本文患者皮瓣受區(qū)創(chuàng)面為重要肌腱，創(chuàng)面周?chē)鷹l件較差，可供選擇的皮瓣移植方式及種類(lèi)較為局限。術(shù)前探測(cè)到足背動(dòng)脈及第1跖背動(dòng)脈、足底深支有較強(qiáng)血流信號(hào)，可采用足底深支為軸點(diǎn)的第1跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。根據(jù)血管蒂長(zhǎng)度需要，選擇使用2趾內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)脛前肌肌腱創(chuàng)面。手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意。

考慮到在趾蹼處第1跖背動(dòng)脈位置較為恒定，可以順利解剖出第1跖背動(dòng)脈并觀察口徑是否合適，同時(shí)可以明確第2趾背動(dòng)脈口徑是否足夠供應(yīng)第2趾島狀皮瓣血運(yùn)，筆者在手術(shù)時(shí)首先在第一趾蹼處解剖出第1跖背動(dòng)脈及第2趾背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)，確定可以使用第2趾內(nèi)側(cè)島狀皮瓣后，即從遠(yuǎn)、背側(cè)向近、跖側(cè)切取足趾皮瓣。在切取過(guò)程中可以直觀第2趾背動(dòng)脈直至趾蹼處。在結(jié)扎切斷趾底固有動(dòng)脈及第1跖背動(dòng)脈與跖底動(dòng)脈之間的穿支之后，皮瓣近端已經(jīng)成形，提起皮瓣后淺面及深面均已暴露，此時(shí)可以較為輕松地在良好的直觀視野中進(jìn)行第1跖背動(dòng)脈的進(jìn)一步逆行游離。這樣即便對(duì)于GilbertⅡ型，也可以獲取良好的術(shù)野及操作空間，避免誤傷動(dòng)脈。

除了常見(jiàn)注意事項(xiàng)外，筆者在術(shù)中及術(shù)后處理中也注意了以下幾點(diǎn)，保證了手術(shù)的成功：①由于切取第2趾皮瓣的范圍較大，為避免邊緣血運(yùn)不良，將趾底固有動(dòng)脈隨同皮瓣一起保護(hù)切取，這樣可以利用趾背動(dòng)脈與趾底動(dòng)脈間的交通支來(lái)保證皮瓣完全存活；②足背植皮瘢痕區(qū)游離度極差，且無(wú)深部緩沖空間，因此采用了血管蒂的開(kāi)放隧道，并保留較多蒂周軟組織以避免血管直接裸露；③術(shù)后6 d時(shí)皮瓣下積液嚴(yán)重，說(shuō)明皮瓣與肌腱之間未形成較好組織粘連，為此采用放液后重壓皮瓣的方法，經(jīng)反復(fù)調(diào)整、觀察，采用250 g液體包（市售塑料袋牛奶）既可以保證皮瓣受到適當(dāng)壓力，又能保證皮瓣血運(yùn)。且液體包施壓均勻，較繃帶包扎或沙袋更為安全。這也提示我們，對(duì)于覆蓋肌腱創(chuàng)面的較小皮瓣，應(yīng)當(dāng)及早采取措施保證組織粘連成功。

第1跖背動(dòng)脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面是較為成熟的技術(shù)，但是使用第1跖背動(dòng)脈-第2趾背動(dòng)脈順行第2趾內(nèi)側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移則較為少見(jiàn)。本文患者的成功，說(shuō)明在較復(fù)雜條件下，該皮瓣在修復(fù)足部近、中段較小創(chuàng)面時(shí)可以作為選擇方案。