楊登科，陳書奎，焦 湘，孔令軍，閆俊領(lǐng)，郭大勇

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛運(yùn)用于臨床，在治療上尿路結(jié)石方面，改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療方式，具有切口小、患者痛苦少、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)[1]。筆者所在醫(yī)院2006-01~2010-05，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石1 520例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 520例。男959例，女561例；年齡1~75歲，平均42.3歲。其中鹿角形結(jié)石182例，腎盂結(jié)石527例，單腎盞結(jié)石175例，特分散型腎結(jié)石120例，輸尿管上段結(jié)石（L4以上）265例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石251例。結(jié)石直徑1.2~6.8 cm，平均2.7 cm。其中曾接受體外沖擊波碎石（ESWL）治療408例，曾開(kāi)放切開(kāi)取石者147例，曾做過(guò)經(jīng)皮腎鏡碎石者60例。術(shù)前尿白細(xì)胞鏡下5個(gè)以上者991例占65.2%；1 058例患者術(shù)前做了中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，其中723例細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。孤立腎15例，馬蹄腎8例；合并腎功能不全31例，合并嚴(yán)重脊柱畸形9例，合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、心肌缺血等疾病者共174例。

1.2 方法 14歲以下小兒及合并脊柱畸形患者采取氣管插管全麻，其余患者均采取連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。麻醉成功后，先取截石位，患側(cè)逆行插管留置5~6 F輸尿管導(dǎo)管，行保留導(dǎo)尿。再改俯臥位（嚴(yán)重脊柱畸形不能俯臥者行側(cè)臥位手術(shù)），腹部略墊高使背部成一平面，B超引導(dǎo)或X線C臂定位，或是術(shù)前結(jié)石體表投影標(biāo)記下盲穿法，在11肋間或第

12肋緣腋后線處進(jìn)針穿刺腎臟。首選穿刺腎中盞，復(fù)雜性腎結(jié)石患者，也可根據(jù)需要及結(jié)石位置穿刺下盞或上盞，穿刺前經(jīng)留置輸尿管導(dǎo)管助手緩慢推注無(wú)菌生理鹽水，造成人工腎積水，穿刺成功后經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器從8 F開(kāi)始遞增擴(kuò)張皮腎通道到16~24 F，套入同號(hào)peel-away薄鞘或24 F金屬外鞘建立工作通道，通過(guò)留置斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，液壓灌注泵保持視野清晰，在監(jiān)視器監(jiān)視下找尋結(jié)石，并用鈥激光或EMS-四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，運(yùn)用液壓配合輸尿管導(dǎo)管逆行注水，幫助碎石經(jīng)套鞘排出，EMS-四代碎石時(shí)直接將碎石吸附出體外，必要時(shí)用取石鉗將結(jié)石取出。反復(fù)查看各腎盞腎盂輸尿管無(wú)結(jié)石及明顯出血，通過(guò)腎造瘺管放入斑馬導(dǎo)絲到輸尿管，拔除輸尿管導(dǎo)管放置6～7 F號(hào)雙J管內(nèi)引流，觀察雙J管到位情況，確定深淺位置適合，經(jīng)通道放置相應(yīng)直徑腎造瘺管，留置腎造瘺管 7～10 d。術(shù)后復(fù)查KUB評(píng)價(jià)療效，決定是否行二次碎石?；紓?cè)留置輸尿管雙J管4周。若術(shù)中生命體征波動(dòng)較大或出血明顯視野模糊者，可先留置腎造瘺管，待術(shù)后5～7 d于局麻下行Ⅱ期碎石。

2 結(jié) 果

1 520例患者共接受1 586側(cè)PCNL治療。結(jié)石一次取凈1 352側(cè) （85.2%），159側(cè)復(fù)雜腎結(jié)石患者接受了二次手術(shù)取石（10.0%），其中15側(cè)進(jìn)行3次取石（0.9%）。手術(shù)時(shí)間平均43.5 min，術(shù)后第3天血紅蛋白下降值平均2.1 g/L，平均住院時(shí)間9.3 d，術(shù)后留置腎造瘺管時(shí)間平均為7.5 d。采用單通道完成手術(shù)1 498側(cè)（94.5%），61側(cè)（3.8%）腎結(jié)石采用雙通道取石，27側(cè)（1.7%）采用了三通道取石。5例因出血接受輸血，2例發(fā)生腎周及后腹腔大量積液，給予利尿引流后逐漸消退；87例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱 （T＞39℃），1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，發(fā)生于第10肋間穿刺，留置胸腔閉式引流痊愈。4例拔腎造瘺管時(shí)繼發(fā)出血，1例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治愈，其余3例采取生物蛋白膠腎盂灌注處理后痊愈，早期有2例因穿刺失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)腸道損傷及大血管損傷患者。結(jié)石殘留患者中殘石>0.6 cm者給予體外震波碎石，殘石<0.6 cm者給予中成藥排石治療，結(jié)石均成功排出。

3 討 論

因手術(shù)技巧與腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，PCNL的有效性和安全性及治療效果不斷提高，并發(fā)癥也明顯減少，并逐漸代替了開(kāi)放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的有效手段。本文回顧了1520例1586側(cè)上尿路結(jié)石患者經(jīng)PCNL治療的資料，對(duì)如何提高穿刺成功率和結(jié)石取凈率、減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及掌握術(shù)中操作技巧總結(jié)體會(huì)如下。

3.1 穿刺定位 成功穿刺腎盞是開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡取石的關(guān)鍵，B超定位引導(dǎo)準(zhǔn)確，無(wú)X射線輻射，可以在皮膚距腎結(jié)石的距離最短處腎盞穹隆部穿刺[2]，提高了手術(shù)成功率，還可選擇腎皮質(zhì)最薄處穿刺，減少術(shù)中、術(shù)后出血的可能性。B超引導(dǎo)下盡可能避開(kāi)腎乳頭，以腎盞中央沿腎盞長(zhǎng)軸方向在超聲引導(dǎo)下顯示針尖影進(jìn)針，可避免穿刺過(guò)深，以減少穿刺過(guò)程中并發(fā)大出血的可能。但B超定位要求術(shù)者有一定的超聲影像學(xué)知識(shí)，本組1例氣胸患者為過(guò)于肥胖開(kāi)展超聲定位不準(zhǔn)確所致。本組有420例采取術(shù)前X線下結(jié)石體表投影標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)結(jié)石體表投影位置盲穿，穿刺成功率98.8%，結(jié)石總?cè)袈?6.7%，并發(fā)癥發(fā)生率7.6%[3]。這種定位法因不能精確定位腎盞，有一定盲目性，不能術(shù)中監(jiān)測(cè)殘石，筆者也僅是在早期采用，在熟練掌握B超定位方法后，后期全部采用B超定位法。

3.2 穿刺腎盞的選擇 穿刺腎盞的正確選擇，是取盡結(jié)石、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血的前提，術(shù)中根據(jù)結(jié)石的分布、各腎盞形態(tài)來(lái)選擇穿刺盞，一般以穿刺中盞為基礎(chǔ)。結(jié)石合并腎盞積水者，選擇最接近結(jié)石、盞頸口寬、盞頸與結(jié)石盞成角大的腎盞為目標(biāo)穿刺，有利于結(jié)石的尋找及取出;鑄形結(jié)石全腎盞分布較均勻者，特別是結(jié)石向腎盂輸尿管上段延伸者，筆者認(rèn)為以中上盞為穿刺目標(biāo)，以減少瘺道與腎盂輸尿管的成角，便于處理腎盂及輸尿管上段結(jié)石及結(jié)石合并的息肉，通暢輸尿管以利術(shù)后殘石的排出；無(wú)明顯積水腎結(jié)石，超聲顯示針尖影后可直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石穿刺再行通道擴(kuò)張；穿刺腎盞的選擇要以擺動(dòng)的鏡體尋找結(jié)石時(shí)，對(duì)腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的杠桿力最少為宜，以避免鏡體的擺動(dòng)造成瘺道腎實(shí)質(zhì)的撕裂。

3.3 提高術(shù)中結(jié)石取凈率的技巧 術(shù)中因出血或凝血塊形成致視野不清，是降低結(jié)石取盡率的最大原因，保持視野清晰是關(guān)鍵?？於鴾?zhǔn)的擴(kuò)張瘺道并留置工作通道可明顯降低靜脈出血；最先出血處一般是因穿刺擴(kuò)張損傷腎盞、腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的，應(yīng)盡快找到盞頸出口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下工作鞘通過(guò)頸口到達(dá)其他盞處理結(jié)石，起到暫時(shí)封閉出血盞的作用，一般的靜脈出血可因盞內(nèi)壓力增高停止；碎石應(yīng)先易后難進(jìn)行尋找和處理，先找尋鏡體易于進(jìn)出的腎盞，并在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下，工作鞘盡可能進(jìn)入盞內(nèi)，以免鏡體進(jìn)出對(duì)盞頸造成損傷，導(dǎo)致出血；鉗夾容易損傷腎盞黏膜引起出血、穿孔等，盡量少用鉗夾取石。如結(jié)石被黏膜或息肉包饒，最好選用鈥激光碎石，可以同時(shí)處理息肉和結(jié)石，如用氣壓彈道碎石，由于彈道震動(dòng)導(dǎo)致黏膜出血或損傷。

3.4 術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥的處理 術(shù)中出血的主要原因有[4]：①穿刺通道中損傷到較大血管；②碎石過(guò)程中，為了將其他盞的結(jié)石清理干靜，腎臟在穿刺盞處理時(shí)角度過(guò)大，將穿刺盞盞頸撕裂；③碎石過(guò)程中，結(jié)石將腎盂黏膜血管損傷。術(shù)后出血的原因一是術(shù)中通道出血經(jīng)peel-away鞘壓迫，術(shù)后經(jīng)腎造瘺管壓迫，通道暫時(shí)不出血，當(dāng)拔出腎造瘺管或活動(dòng)后腎造瘺管松動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)出血。二是術(shù)中通道出血經(jīng)壓迫后形成血痂止血，術(shù)后劇烈活動(dòng)、嘔吐、咳嗽、大便等腹壓增加或腎臟上下移位時(shí)，導(dǎo)致血痂脫落引起繼發(fā)性出血。處理方法：術(shù)中出血明顯可采取放置腎造瘺管并夾閉，1周后Ⅱ期取石；或直視下尋找出血部位并給予電凝止血[5]；術(shù)后遲發(fā)性出血，首先抗感染、止血、制動(dòng)、夾閉造瘺管等非手術(shù)治療，如無(wú)效則考慮介入栓塞治療，止血效果確切，栓塞腎出血?jiǎng)用}分支，選擇性高，不會(huì)造成腎功能的損害，被認(rèn)為是經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)后大出血適當(dāng)?shù)慕饦?biāo)準(zhǔn)治療方法。但選擇性腎動(dòng)脈栓塞需要一定的條件和技術(shù)要求，且具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)性，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組有4例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，其中有3例采用生物蛋白膠腎盂內(nèi)加壓灌注封堵出血部位成功止血，具有操作方便，無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，但是否對(duì)所有PCNL術(shù)后出血均有效尚需進(jìn)一步研究[6，7]。

3.5 PCNL術(shù)后感染并發(fā)癥的防治 本組有87例術(shù)后出現(xiàn)感染性發(fā)熱（T＞39℃），PCNL術(shù)后重癥感染發(fā)熱是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因常有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制；②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格；③術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高，導(dǎo)致返流性感染；④術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲；⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。故預(yù)防措施應(yīng)采取術(shù)前控制感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，術(shù)中保持腎盂內(nèi)壓力不太高，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后常規(guī)留置雙J管并保持腎造瘺管通暢等。

總之，熟練掌握經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，具有安全實(shí)用，對(duì)患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石取凈率高、縮短住院時(shí)間、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的首選治療方式。

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