臧瑋娜

房間隔缺損（ASD）是一種常見的先天性心臟病，以往手術治療是唯一的方法，隨著介入治療技術的發(fā)展，2000年新型Amplatzer型封堵器的問世，經導管房間隔缺損封堵術具有操作簡單，并發(fā)癥少的優(yōu)點，經臨床使用取得了較好的治療效果。2008-06～2009-06筆者所在科對48例ASD患者施行了經導管封堵術，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例。男18例，女30例；年齡2～58歲，平均22歲。體質量12～72 kg，平均45 kg。ASD均為繼發(fā)孔型，單孔，缺損直徑8～38 mm，38例伴輕至中度肺動脈高壓，2例伴有臨床癥狀。所有患者均先經胸超聲（TTE）檢查，除外缺損最大伸展直徑>40 mm，缺損邊緣至房室瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇、腔靜脈的距離<5 mm者，術前行標準心電圖、X線胸片、血常規(guī)及凝血時間等檢查。

1.2 方法 所有患者均采用深圳先健公司制造的Amplatzer型ASD封堵器。其結構是強記憶性的鎳鈦合金線編制而成，呈雙傘網狀結構，雙傘及腰部內充三層海綿狀高分子聚合材料。5歲以下患者采用全麻，其余患者在局部麻下穿刺右股靜脈，給予肝素100 U/kg，送右心導管至左上肺靜脈，送入長260 cm加硬交換導絲，48例均以超聲測量值為依據，按比最大伸展徑大3～8 mm選擇封堵器，經相應直徑輸送鞘管送入左心房，待封堵器左心房側盤及腰部張開后，回撤輸送鞘及內芯，使左心房側盤張開，經TTE證實封堵器位置合適，分流消失或幾乎無左右分流，推拉輸送器內芯確認封堵器位置安全和固定后，逆時針旋轉輸送器旋鈕將封堵器釋放，撤出輸送裝置完成操作。術后給予低分子肝素24 h，靜脈應用抗生素3 d，口服阿斯匹林300 mg/d，持續(xù)6個月，出院前及出院后1、3、6、12個月復查TTE、血常規(guī)及心電圖。

1.3 結果 46例患者成功置入封堵器，封堵器直徑10～42 mm，2例置入失??；手術成功率95.8%。本組患者住院2～6 d，平均3 d，隨診3～12個月，38例伴肺動脈高壓者，30例肺動脈恢復正常，其余8例肺動脈壓明顯降低，心房及右室內徑縮小。本組無心包積液、心內膜炎、血栓栓塞及心內結構損害等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前對患者進行術前指導和心理護理，針對患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格等特點，采用通俗易懂的語言，結合圖片、實物、講解手術的方法、優(yōu)點、安全性、可靠性及療效等，請手術成功的患者介紹對手術的感受，術后癥狀和生活質量改善的情況，使患者明確術中配合及各階段處置的目標及自護要求。

2.1.2 術前準備 ①術前1 d口服血小板抑制劑：如阿斯匹林300 mg；②術前4 h禁食，指導患者訓練在病床上排尿、排便；③術前常規(guī)檢查標準心電圖、X線胸片及血常規(guī)；④術前30 min遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg口服。

2.2 術后護理

2.2.1 心電監(jiān)護 患者術后安置在監(jiān)護室，嚴密進行心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、呼吸變化，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，經常詢問患者主訴，發(fā)現異常情況及時通知醫(yī)師，術后囑患者多飲水，一般量的6～8 h飲水1000～2000 ml，以便使注入體內的造影劑通過腎臟排泄。

2.2.2 飲食 術后即刻給予高蛋白、高維生素的易消化飲食，囑患者不吃油煎、辛辣、肉類等難消化飲食，避免產酸、產氣食物，如：牛奶、甜飲食等食品及豆制品和含糖高的涼水果，以免引起患者服脹和便秘。

2.2.3 穿刺口和肢體的護理 術后護士要囑患者保持術側肢體伸直，抬高穿刺肢體，以促進血流回流，預防水腫，并觀察穿刺局部有無敷料滲血，更換敷料時應注意有無血腫形成，若有血腫應進一步觀察有無影響遠端肢體供血或靜脈回流障礙，發(fā)現問題及時向醫(yī)師反映。本組無一例發(fā)生皮下血腫。

2.2.4 預防感染 ASD術后給予抗生素以預防發(fā)生感染性心內膜炎，術后嚴密監(jiān)測體溫變化，如體溫升高，應警惕有感染發(fā)生的可能，要加強抗感染的治療。本組無一例發(fā)生感染。

2.3 術后并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 封堵器脫落 研究表明，術后起3個月封堵器表面可以完全被新生的心內膜所覆蓋，Amplatzer封堵器為一個整體結構，發(fā)生脫落的可能性極小。為防止并發(fā)癥，應要求患者術后24 h以內臥床休息，觀察患者心臟雜音的變化與術前對比，術后3個月內避免劇烈運動。

2.3.2 血栓栓塞 由于封堵器是網狀結構異物，及心房血流緩慢，容易形成血栓。預防措施為術前服用阿斯匹林300 mg，1次/d，術后繼續(xù)口服并給予低分子肝素0.4 ml，2次/d，在術后護理中，護士應遵醫(yī)囑正確給予抗血栓藥物，并告訴患者用藥的目的及注意事項，同時應密切觀察口腔、皮膚有無出血表現。本組無一例栓塞發(fā)生。

2.3.3 房室傳導阻滯 術后出現房室傳導阻滯，考慮與封堵器置入后，局部受刺激或者局部組織水腫導致房室結及其周圍組織傳導功能減退，術后應給予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律的變化，及時發(fā)現異常，報告醫(yī)師。術后常規(guī)應用適當激素類藥物，可減輕局部組織水腫，有效預防房室傳導阻滯發(fā)生，本組1例3歲患者，術后第2天間歇發(fā)生Ⅲ度及Ⅱ度房室傳導阻滯，給予地塞米松2.5 mg/d，5 d后，穩(wěn)定為正常竇性心律，隨訪6個月均正常。

2.4 健康教育 做好術后的健康教育，定期隨訪，指導患者合理用藥，并協助患者制定活動計劃，使其身心盡早得到恢復。

經導管封堵術治療ASD是一種非常有效和安全的方法，在治療前只要掌握好適應證，術前術后加強護理，患者嚴格按照醫(yī)師的指導服用抗凝藥物，及術后加強預防感染治療，就可以避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率。