王恬 張馨月

隨著社會(huì)老齡化，老年慢性阻塞性肺疾病的患病率逐年增加，其起病急驟，病情重，是老年人死亡的主要原因之一。由于攝入小，消耗大，多臟器受累，引起白蛋白的合成、分解、代謝等途徑受到影響，所以老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者很容易發(fā)生和加重低白蛋白血癥。COPD急性加重期低白蛋白血癥既是引起并發(fā)癥的主要因素之一，又是影響其預(yù)后的重要指標(biāo)。

1 白蛋白在人體內(nèi)的作用

血清總蛋白包括白蛋白和球蛋白，血清白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白水平的重要指標(biāo)之一，而內(nèi)臟蛋白是機(jī)體重要的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持的觀察指標(biāo)，可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)情況，其隨應(yīng)激程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而發(fā)生改變。

白蛋白在正常的人體內(nèi)具多種功能:(1)維持膠體滲透壓(在正常成人白蛋白大約構(gòu)成了80%的膠體滲透壓)，能顯著增加膠體滲透壓，產(chǎn)生利尿作用，使水腫消退和抑制胸腹水的形成。(2)內(nèi)源和外源性物質(zhì)結(jié)合蛋白，與藥物、激素、維生素等物質(zhì)結(jié)合，有利于物質(zhì)的運(yùn)輸和藥物在體內(nèi)的作用。(3)其擴(kuò)容作用是晶體的5倍，能增加肺內(nèi)的有效循環(huán)血量，促進(jìn)微循環(huán)，改善肺部的換氣功能。(4)其具有清除自由基的能力，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡。(5)其作為機(jī)體內(nèi)的氮源，為組織提供營(yíng)養(yǎng)。(6)具有維持酸堿平衡和抗凝作用［1］。

2 低白蛋白血癥與COPD的關(guān)系

低白蛋白血癥降低機(jī)體抵抗力，同時(shí)肌肉和脂肪大量消耗導(dǎo)致肌萎縮，呼吸肌萎縮削弱了通氣和換氣功能，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥［2］。由于COPD患者自身合成激素水平的降低以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使蛋白質(zhì)的合成與降解的平衡遭到破壞，易引起蛋白的丟失［3］。低白蛋白血癥時(shí)嚴(yán)重?fù)p害器官的結(jié)構(gòu)及功能，但因白蛋白半衰期為20 d，如無(wú)大量漏出，白蛋白不會(huì)在短期內(nèi)明顯降低。老年COPD患者在急性加重期時(shí)，很容易發(fā)生或加重低白蛋白血癥。老年COPD患者多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致呼吸肌的力度下降，最大通氣量下降，而肺活量受影響最大［4］，會(huì)出現(xiàn)咳嗽，無(wú)法排出分泌物，肺不張、肺炎，低氧血癥和(或)高碳酸血癥，使呼吸衰竭增多。低氧血癥可引起竇房結(jié)及房室交感神經(jīng)張力增高，刺激頸動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，反射性引起竇房結(jié)、心房、心室的興奮性增加，導(dǎo)致房性早搏、室性早搏等心律失常［5］。持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)改變宿主的免疫應(yīng)答，使慢性或反復(fù)肺部感染隨著細(xì)胞免疫功能的降低而出現(xiàn)免疫球蛋白轉(zhuǎn)換，肺表面活性物質(zhì)減少，肺損傷后的修復(fù)能力降低［6］。也有研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥患者更易合并真菌感染，增加患者的住院時(shí)間及再住院率，同時(shí)多器官功能受損及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者住院期間的死亡率明顯增高［7－8］。經(jīng)分析還發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥與其相關(guān)并發(fā)癥存在著惡性循環(huán)，并發(fā)癥可加速機(jī)體的蛋白分解，加重低白蛋白血癥，影響肺組織修復(fù)，表現(xiàn)出呼吸道感染遷延不愈，難以控制，加重胸、腹水，進(jìn)一步損害肺功能;使呼吸肌儲(chǔ)備力下降及疲勞;心衰癥狀不易糾正，特別是胸腹水及下肢水腫，這也給治療增添了復(fù)雜性和難度。

3 老年COPD患者易發(fā)低白蛋白血癥的原因

老年COPD低白蛋白血癥患者常見(jiàn)原因有以下幾點(diǎn):(1)攝入不足。老年人咀嚼功能低下、反復(fù)發(fā)作感染、夜間喘息癥狀持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的睡眠，加重身體和心理的負(fù)擔(dān)，使患者食欲下降，消化吸收能力減低。(2)病人長(zhǎng)期進(jìn)食少，消耗大，體內(nèi)糖原和脂肪大量消耗，只能靠組織蛋白分解產(chǎn)生氨基酸來(lái)供能，在病情加重時(shí)消耗增加。老年患者易發(fā)生負(fù)氮平衡，且應(yīng)激時(shí)脂肪動(dòng)員慢，易導(dǎo)致體內(nèi)蛋白迅速消耗;隨COPD氣流阻塞的進(jìn)行性發(fā)展，缺氧、呼吸困難、反復(fù)感染均可導(dǎo)致呼吸肌及全身消耗增加。(3)慢性缺氧和二氧化碳潴留，右心衰竭致多臟器瘀血。胃腸道瘀血，功能紊亂，而抗生素和茶堿等藥物的應(yīng)用又加重了胃腸刺激，病人普遍存在納差，蛋白攝入低下;肝瘀血?jiǎng)t引起蛋白質(zhì)的合成減少。(4)COPD急性加重期，感染重，炎癥因子和酸中毒導(dǎo)致內(nèi)毒素吸收，刺激Kupffer細(xì)胞等產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)－1、IL－6 作用于肝細(xì)胞后抑制白蛋白mRNA表達(dá)，最終導(dǎo)致低白蛋白血癥［9］。(5)機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，肝臟通過(guò)降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性時(shí)相蛋白(如C－反應(yīng)蛋白等)，同時(shí)體內(nèi)呈高代謝反應(yīng)，迅速導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，致使血清白蛋白水平降低［10］。(6)酸堿平衡失調(diào)，尤其是血清磷、鎂降低，是很易被忽視的一點(diǎn)。低磷血癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血、血紅蛋白氧合及解離曲線下降、組織缺氧以及橫紋肌溶解、心衰、中樞神經(jīng)功能障礙等。低血磷也可使白細(xì)胞功能障礙，繼發(fā)感染的發(fā)生率增高。鎂缺乏可使細(xì)胞內(nèi)Na+－K+－ATP酶的活性下降，誘發(fā)或加重心律失常及心肌損害。低鎂可使游離鈣入血障礙，導(dǎo)致低血鈣，使腦細(xì)胞內(nèi)鈣濃度改變、體內(nèi)ATP減少，影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使紅細(xì)胞內(nèi)2，3－DPG減少，導(dǎo)致組織和腦細(xì)胞缺氧，引起一系列中樞神經(jīng)并發(fā)癥。

因此，針對(duì)老年COPD急性加重期低白蛋白血癥的臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，積極抗感染，注意保護(hù)重要臟器功能，防止和糾正呼吸衰竭、心力衰竭、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等并發(fā)癥的治療固然重要，但必須同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)并發(fā)呼吸道感染的COPD患者在抗感染的同時(shí)給予合理、有效、足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力和機(jī)體免疫力，并提高生活質(zhì)量和生存率。同時(shí)還應(yīng)定期檢測(cè)血清磷、鎂含量，及時(shí)補(bǔ)充。給予適量人體白蛋白分次輸注，能糾正低白蛋白血癥，同時(shí)改善患者的其他伴隨癥狀［11］，而當(dāng)輸注外源性白蛋白并不能在短期內(nèi)顯著提高血清白蛋白濃度和改善病人的預(yù)后，因此也有Wilkes等［12］對(duì)使用白蛋白、晶體或無(wú)白蛋白治療的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析后得出，使用白蛋白對(duì)提高生存率無(wú)明顯作用，并可能降低生存率。因此，對(duì)于老年COPD低白蛋白血癥的治療應(yīng)當(dāng)全面考慮，既要注重糾正炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜，也要注意均衡的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，或使用生長(zhǎng)激素類藥物也許能獲得良好效果，也可應(yīng)用一些降低毛細(xì)血管通透性的藥物，如激素、大劑量維生素C等，可能對(duì)改善低白蛋白血癥有一定幫助。同時(shí)我們應(yīng)該指導(dǎo)老年人加強(qiáng)健康教育，合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，降低患病率，提高老年人生命質(zhì)量。

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