王麓山，王文軍，朱一平，姚女兆，劉利樂(lè)，王 程

臨床研究

枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘在枕頸融合術(shù)中的初步應(yīng)用

王麓山，王文軍，朱一平，姚女兆，劉利樂(lè)，王 程

目的評(píng)估一種新型枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)——枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性。方法對(duì)2004年1月—2009年1月收治的12例寰樞椎失穩(wěn)患者、3例Arnold-chiari畸形患者、2例寰樞區(qū)腫瘤患者進(jìn)行枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。結(jié)果所有患者術(shù)程順利，術(shù)后無(wú)神經(jīng)缺失癥狀加重。1例出現(xiàn)腦脊液漏，引流1周后愈合；1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)局部換藥后愈合。隨訪6～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間19個(gè)月。17例患者均存活，3～11個(gè)月達(dá)到骨性枕頸融合，無(wú)斷釘、斷棍及內(nèi)固定松動(dòng)病例。結(jié)論枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可以為枕頸融合術(shù)患者提供可靠的穩(wěn)定性，安全有效，操作簡(jiǎn)便。

脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器；板障間螺釘

枕頸融合術(shù)是治療寰樞椎創(chuàng)傷性不穩(wěn)、寰樞椎先天性畸形和寰樞椎腫瘤的常用手術(shù)方法。自2004年1月—2009年1月，我科應(yīng)用枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘系統(tǒng)[1]（diploe screw-rod-pedicle screw system）對(duì)17例患者施行枕頸融合術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例。年齡33～66歲，平均43歲。Jefferson骨折7例，其中2例合并齒狀突骨折；寰椎后弓骨折合并Hangman骨折2例；陳舊齒狀突骨折3例；Arnold-chiari畸形3例；寰樞側(cè)塊腫瘤2例，包括1例神經(jīng)鞘膜瘤，1例甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，均經(jīng)病理診斷證實(shí)。

1.2 枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)

枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)（北京亞華醫(yī)藥有限公司）由頸椎椎弓根釘、鈦棒以及連接器構(gòu)成。該系統(tǒng)實(shí)物圖如圖1所示。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥于脊柱手術(shù)架上，頭部用頭架固定，頸部維持中立位。伴C1～C2脫位的患者需常規(guī)行術(shù)前顱骨牽引（改良Halo-Vest支架）復(fù)位并于術(shù)中維持。常規(guī)消毒鋪巾，頸后正中切口入路，顯露枕外隆突、兩側(cè)的枕鱗及C2、C3的椎板和側(cè)塊，于枕外隆突兩側(cè)距中線約2.5 cm各植入1枚枕骨板障間螺釘，螺釘經(jīng)枕骨外板進(jìn)入板障（不破壞枕骨內(nèi)板）后再經(jīng)枕骨外板穿出，釘?shù)姆较蚺c矢狀面平行并與枕骨骨面相切，在板障間螺釘上安裝掛鉤，C2（13例）或C3（4例）上植入椎弓根釘，施行減壓或摘除腫瘤后于兩側(cè)安置固定棒，上橫連結(jié)，做植骨床后植骨，其中自體髂骨13例，同種異體骨（山西醫(yī)藥組織庫(kù)提供）4例，留置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜滴止血?jiǎng)?、抗生素，不需外固定輔助，2 d后拔除引流管后下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)后無(wú)神經(jīng)缺失癥狀加重。1例腦脊液漏，經(jīng)局部換藥、引流1周后愈合；1例傷口感染，局部換藥后愈合。所有病例獲得6～32個(gè)月隨訪，平均19個(gè)月。17例均存活，3～11個(gè)月均達(dá)骨性融合，無(wú)斷釘、斷棍及內(nèi)固定松動(dòng)病例。2例寰樞區(qū)腫瘤術(shù)后接受放療和化療，隨訪6個(gè)月無(wú)局部復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。3例Chiari畸形減壓后癥狀均有改善。典型病例見(jiàn)圖2，3。

3 討論

圖1 枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)實(shí)物圖

圖2 寰椎側(cè)塊腫瘤手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男性，51歲，病理診斷為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移）2A術(shù)前CT示寰椎側(cè)塊破壞 2B，2C術(shù)后3 d正、側(cè)位X線片

枕頸部病變或失穩(wěn)時(shí)通常需行枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，目前臨床上常用的枕頸融合術(shù)從R-H環(huán)到AXIS、CCD、CERVIFIX系統(tǒng)[2-4]，其枕骨端固定采用的是枕骨下穿鋼絲或枕骨螺釘，需在枕骨上鉆6～8個(gè)穿透枕骨全層的孔，但鉆孔、穿鋼絲或植入螺釘均有可能損傷硬腦膜以及由硬腦膜組成的靜脈竇，且置入物多，操作復(fù)雜，枕骨下穿鋼絲有滑動(dòng)的可能，枕骨螺釘亦有拔出的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

圖3 Jefferson骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男性，56歲）3A術(shù)前張口位X線片示兩側(cè)寰齒間距增寬 3B術(shù)前CT示寰椎前后弓斷裂3C，3D術(shù)后3 d正位片示內(nèi)固定位置良好 3E術(shù)后隨訪6個(gè)月側(cè)位片提示植骨融合

經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠提供脊柱三維固定的穩(wěn)定性，固定可靠，療效滿意，目前在枕頸融合術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[7-8]。而近年對(duì)枕骨的解剖學(xué)研究證實(shí)了枕骨板障間螺釘臨床應(yīng)用的可行性[9]。在枕骨板障間螺釘系統(tǒng)中，2枚板障間螺釘?shù)闹萌胫恍柙谡砉巧香@4個(gè)不穿透枕骨內(nèi)板的孔，內(nèi)置物不進(jìn)入顱內(nèi)，避免了對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷；板障間螺釘在兩側(cè)鎖定，減少了拔釘松動(dòng)的可能性，為手術(shù)提供可靠的內(nèi)固定，從而為植骨塊的融合創(chuàng)造良好的條件。此外，與頸椎椎弓根螺釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用使該改良枕頸融合術(shù)具有固定牢靠、置釘安全、枕骨置釘數(shù)目少、操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

2004年，Nishikawa等[1]首先采用枕骨板障間螺釘治療Arnold-chiari畸形患者，臨床效果滿意。2007年，譚明生等[10]將該固定系統(tǒng)用于上頸椎翻修手術(shù)中，認(rèn)為枕骨板障螺釘聯(lián)合頸椎椎弓根螺釘組成的枕頸固定器具有堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，是對(duì)常規(guī)枕頸融合手術(shù)的一種補(bǔ)充。本組采用枕骨板障間螺釘-棍-椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定對(duì)17例寰樞椎疾患施行枕頸融合術(shù)，術(shù)后均達(dá)到骨性枕頸融合，內(nèi)固定牢靠，效果良好。

結(jié)合臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為板障間螺釘固定枕頸融合術(shù)主要適用于：（1）初次手術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)，殘留頸髓壓迫而需再次手術(shù)的上頸段病變患者；（2）不適于行常規(guī)枕頸融合術(shù)的患者，如枕骨大孔減壓術(shù)后枕骨區(qū)有缺損、顱底骨質(zhì)薄和骨質(zhì)疏松者；（3）寰枕關(guān)節(jié)已破壞或融合的C1～C2脫位或失穩(wěn)患者[10]。需要強(qiáng)調(diào)的是，若寰枕關(guān)節(jié)未破壞融合，則不宜行枕頸固定融合術(shù)，以免加重頸部功能障礙。

板障間螺釘置入要點(diǎn)：

（1）螺釘?shù)闹萌耄河谡硗饴⊥粌蓚?cè)各2.5 cm處做縱線，入釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)均位于線上，在入釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)處各鉆1個(gè)直徑為1 cm的孔，進(jìn)入板障即可。用手鉆在板障中鉆一入釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)之間的隧道，置入螺釘。

（2）出、入釘點(diǎn)距離的確定：入釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)之間的距離不宜過(guò)長(zhǎng)，否則板障間螺釘穿過(guò)時(shí)易切破內(nèi)板；也不宜過(guò)短，以免板間障螺釘固定不牢，出現(xiàn)外板的劈裂。最佳長(zhǎng)度是2.0 cm。

（3）C2或C3椎弓根釘以萬(wàn)向釘為宜，便于安裝連接棒：初步的臨床應(yīng)用表明，譚氏枕骨板障螺釘-棍-椎弓根螺釘系統(tǒng)具有固定牢靠、操作簡(jiǎn)單且花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的推廣價(jià)值。

[1]Nishikawa M,Ohata K,Baba M,et al.Chiari I malformation associated with ventral compression and instability:one-stage posterior decompression and fusion with a new instrumentation technique [J].Neurosurgery,2004,54(6): 1430-1435.

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Preliminary application of diploe screw-rod-pedicle screw system in occipitocervical fusion

WANG Lushan,WANG Wenjun,ZHU Yiping,YAO Nvzhao,LIU Lile,WANG Cheng.Department of Spinal Surgery,the First Affiliated Hospital of The University of South China,HengYang,Hunan 421001,China

ObjectiveTo evaluate clinical safety and efficacy of a new occipitocervical fixation system—diploe screw-rod-pedicle screw.MethodFrom January 2004 to January 2009,12 patients with atlantoaxial instability,3 patients with Arnold-chiari's malformation and 2 cases of atlantoaxial tumors received occipitocervical fusion by internal fixation with diploe screw-rod-pedicle screw.ResultsAll patients underwent surgery smoothly.No further neural deficiency occurred during surgery.Cerebrospinal leakage occurred in 1 case and was resolved after one week's drainage.Wound infection in 1 case recovered after local dressing change.All cases were followed up from 6 to 32 months with the average of 19 months.All of 17 patients survived and gained occipitocervical fusion from 3 to 11 months after surgery.No screw loosing or rod breakage,and no fixation failure were found.ConclusionDiploe screw-rod-pedicle screw fixation system is safe,effective and convenient which can provide reliable stability for the patients who need occipitocervical fusion.

Spinal fusion;Internal fixators;Diploe screw

R687.3

A

1674-666X(2011)03-0165-04

2011-06-05；

2011-07-29）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.001

421001衡陽(yáng)，湖南南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科

E-mail：wang_ssss2000@yahoo.com.cn