趙守琴

振動聲橋植入

趙守琴1

振動聲橋（vibrant soundbridge，VSB）是一種中耳植入式助聽裝置，也稱人工中耳（middle ear implant，MEI），是唯一通過歐洲CE、美國FDA以及中國FDA均認證的人工中耳裝置［1，2］。

1 VSB的結(jié)構(gòu)及工作原理

VSB是部分植入式人工中耳，由兩部分組成：體外的聽覺處理器（audio processor，AP）和植入體內(nèi)的振動聽骨鏈重建假體（vibrant ossicular reconstructive prothesis，VORP）（奧地利MED.EL聽覺植入公司生產(chǎn)）（圖1）。聽覺處理器包括麥克風、電池、外部磁體、發(fā)射線圈和芯片（數(shù)字信號處理器）；植入體包括接收線圈、內(nèi)部磁體、調(diào)制解調(diào)器和漂浮質(zhì)量傳感器（floating mass transducer，F(xiàn)MT）。VSB的基本工作原理是通過直接驅(qū)動聽骨鏈高效振動，繼而振動內(nèi)耳淋巴液，刺激聽覺末梢感受器產(chǎn)生聽覺［1］。

圖1 振動聽骨鏈重建假體

VSB的具體工作原理包括：麥克風拾取環(huán)境中的聲信號，通過數(shù)字信號處理器將聲能轉(zhuǎn)化為電能并將電脈沖放大，根據(jù)電磁感應的原理，將能量傳遞到漂浮質(zhì)量傳感器（FMT），F(xiàn)MT是電磁傳感器，可產(chǎn)生振動并帶動聽骨鏈，重現(xiàn)并放大聽骨鏈的自然振動，即放大的電脈沖又轉(zhuǎn)換為機械振動。之后該機械振動直接、高效傳遞到內(nèi)耳淋巴液，最終刺激聽覺末稍感受器產(chǎn)生聽覺。這種直接驅(qū)動聽骨鏈的設計更接近生理情況下的聽覺產(chǎn)生途徑，提高了聲音保真度。

FMT的設計原理：FMT是一個電磁感應設備，其外部是一個圓筒形的鈦金屬外殼，外殼上緊密纏繞線圈，外殼內(nèi)有一個稀土金屬磁體。線圈聯(lián)通交流電之后形成磁場，線圈磁場與磁體磁場相互作用，產(chǎn)生振動。

2 VSB的手術(shù)適應證

振動聲橋是既能用于感音神經(jīng)性聾，又能用于混合性或傳導性聾的助聽裝置。

2.1 感音神經(jīng)性聾患者 ①其氣導聽力曲線在圖2陰影范圍內(nèi)，不能佩帶（如慢性外耳道炎、濕疹等）或不愿意配帶傳統(tǒng)助聽器者，或傳統(tǒng)助聽器效果不滿意者；②鼓室壓正常；③中耳解剖結(jié)構(gòu)正常；④使用耳機或者在助聽器最佳狀態(tài)下，在65 dB聲強時患者的言語識別率大于50%。

圖2 適合植入振動聲橋的感音神經(jīng)性聾患者氣導聽力曲線范圍

2.2 傳導性或混合性聾患者 其骨導聽力曲線在圖3陰影范圍內(nèi)，同時中耳有合適的結(jié)構(gòu)能夠安放FMT。適應證包括：先天性外耳道骨性閉鎖、耳硬化癥、多次手術(shù)者、鼓室－聽骨鏈重建失敗者；慢性中耳炎后遺癥如鼓室粘連、咽鼓管阻塞、鼓岬黏膜上皮化等。

圖3 適合植入振動聲橋的傳導性或混合性聾患者骨導聽力曲線范圍

2.3 既往兩年聽力波動不大于15 d B，且患者期望值適當。

2.4 VSB植入者年齡 3歲以上即可植入，文獻報道的最小植入者年齡6歲，為雙側(cè)外耳道骨性閉鎖患者［3］；最大植入年齡81歲，為慢性中耳炎術(shù)后混合性聾患者［4］。

手術(shù)禁忌證包括蝸后聾或中樞性聾、中耳感染活動期、中耳慢性積液、中耳反復感染的鼓膜穿孔、聽力進行性下降且兩年內(nèi)聽力下降大于15 dB者以及期望值過高者。

3 VSB植入手術(shù)方法

VSB植入手術(shù)一般在全麻下進行，采用耳后“C”或“S”形切口，保留肌骨膜瓣，在顱骨表面制作“植入床”以固定VORP中的接收線圈、內(nèi)部磁體及調(diào)制解調(diào)器。開放乳突腔，并保持外耳道后壁完整，經(jīng)面隱窩入路，暴露砧鐙關節(jié)及蝸窗龕，然后安放FMT、固定導線。也可經(jīng)外耳道入路植入FMT［5］。對于已經(jīng)行開放式乳突根治術(shù)的患者，可將導線放置于開放的乳突腔，用肌骨膜瓣或骨粉固定之［4］。

根據(jù)FMT安放的位置不同，F(xiàn)MT成形手術(shù)方式各異：①鐙骨振動成形術(shù)，將FMT的鈦夾固定于砧骨長腳，并使FMT長軸與鐙骨長軸（鐙骨振動方向）平行，主要適用于感音神經(jīng)性聾患者［1］；②圓窗振動成形術(shù)，將FMT固定于圓窗龕，同時FMT與圓窗膜垂直［6，7］；③前庭窗振動成形術(shù)，將FMT固定于前庭窗，同時FMT與鐙骨足板垂直；④第三窗振動成形術(shù)，如果前庭窗與圓窗均不可用，可在鼓岬上開第三窗；⑤聯(lián)合TORP或PORP振動成形術(shù)，在聽骨鏈重建的同時，將FMT固定于TORP或PORP上。后四種術(shù)式主要適用于傳導性和混合性聾患者。

4 振動聲橋植入效果

最初設計的振動聲橋目的是為了治療感音神經(jīng)性聾患者，臨床數(shù)據(jù)表明，VSB用于感音神經(jīng)性聾患者療效顯著［1，8～10］，而且克服了傳統(tǒng)助聽器的聲反饋、耳道堵塞效應、語言辨別率差等缺點［10］。

2006年Colletti最先嘗試將FMT安放在圓窗龕以治療混合性聾，F(xiàn)MT繞過外耳和中耳，直接振動圓窗膜，將聲能有效傳遞至內(nèi)耳的基底膜，患者術(shù)后獲得了很好的聽力效果［6］。2007年VSB被正式批準用于傳導性聾和混合性聾患者。此后，不斷有文獻報導VSB用于中耳炎或膽脂瘤等導致的聽骨鏈不完整的混合性或傳導性聾、耳硬化及先天性外耳道骨性閉鎖患者，術(shù)后均獲得很好的效果［4，11～15］。

VSB植入后的療效與患者殘余聽力直接相關，但手術(shù)本身對患者的殘余聽力有無損傷，這是醫(yī)生和患者共同關心的問題。Sterkers等［10］對法國125例植入者的回顧性研究表明，VSB植入前后，患者的殘余聽力無明顯變化，且83%的患者對VSB植入效果滿意或非常滿意，與Luetje等［16］報導VSB的三期臨床試驗結(jié)果（多中心前瞻性研究）相似。

Mosnier等［17］報導了VSB植入后5～8年的遠期效果，同時對VSB植入耳和對側(cè)非植入耳的殘余聽力均進行了術(shù)前與術(shù)后遠期（5～8年）的比較，結(jié)果顯示，植入耳殘余聽力與對側(cè)非植入耳的聽力變化無顯著性差異。隨著時間的推移，VSB的功能性增益不變，植入者有良好而且穩(wěn)定的語言能力。77%的植入者在5～8年后仍對VSB滿意或者非常滿意（術(shù)后3～18個月時為80%），39%的植入者愿意進行對側(cè)耳植入（雙側(cè)植入）。從而證實了VSB植入的遠期有效性與安全性。

對于FMT圓窗振動成形術(shù)者，為了驗證FMT振動傳送到內(nèi)耳淋巴液的方式是直接傳輸還是骨導所致，Arnold等［7］采用多普勒激光振動測試系統(tǒng)在尸頭上進行了實驗，將FMT分別安放在不同的位置時測量鐙骨位移，結(jié)果顯示，F(xiàn)MT垂直于圓窗膜且與周圍圓窗龕壁不接觸時，聽力效果最佳；FMT與圓窗龕壁固定或與鼓岬固定時，聽力效果均很差，從而證實，F(xiàn)MT的振動是通過直接振動圓窗膜傳到內(nèi)耳，而不是通過骨傳導，F(xiàn)MT不能起到微型骨錨式骨導助聽器（bone anchored hering aid，BAHA）的作用。

另外一個值得關注的問題是，對于混合性或傳導性聾患者，F(xiàn)MT是與活動的鐙骨連接還是與圓窗膜耦合？哪種方式的手術(shù)效果最佳？Verhaegen等［18］認為，利用聽性穩(wěn)態(tài)反應（auditory steady state response，ASSR）進行術(shù)中聽力監(jiān)測，可以幫助手術(shù)醫(yī)生做出正確選擇。作者的結(jié)果顯示，鐙骨活動正常情況下，F(xiàn)MT植入鐙骨與植入圓窗龕相比，ASSR閾值相同或更低，因此，F(xiàn)MT植入鐙骨；當鐙骨固定時，F(xiàn)MT植入圓窗龕，鐙骨切除前后ASSR閾值變化不明顯，因此，作者認為再開窗效果不明顯。

5 先天性小耳畸形患者的VSB植入

先天性小耳畸形、外耳道骨性閉鎖患者，Jahrsdoerfer［19］評分4分以上即可植入VSB，若進行外耳道成形加鼓室成形術(shù)，則評分必需6分以上，8分以上效果較好。

關于耳畸形患者振動聲橋的植入時機，文獻報導可以和耳廓再造術(shù)聯(lián)合進行：耳廓再造采用兩期法，一期將自體肋軟骨雕刻的耳廓軟骨支架包埋于畸形耳廓之皮下，二期立耳的同時進行VSB植入，術(shù)后患者既可獲得耳廓美容效果，又可獲得很好的聽力改善（術(shù)后聽閾改善30 dB）［11］。也有文獻報導雙側(cè)耳畸形的患兒可以首先植入VSB以解決患者的聽力障礙，使其早日融入正常聽力的孩子中，待年齡大些再行耳廓再造術(shù)［3］，但要注意在選擇VSB手術(shù)切口時務必要考慮到耳廓再造手術(shù)對于皮瓣的要求，要綜合考慮，精心設計。對于已經(jīng)行耳廓再造術(shù)的患者，VSB植入的時機比較靈活，耳廓再造術(shù)后三月以上、耳廓腫脹消退即可。

盡管VSB費用昂貴，但VSB具有音質(zhì)清晰、沒有耳道堵塞效應以及術(shù)后遠期聽力穩(wěn)定等特點，因而將具有較好的臨床應用前景。

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（2011－03－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.002

R764.5

A

1006－7299（2011）05－0394－03

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）