謝光宇 付杰新 黃恒前 呂艷紅 植 凡 劉超榮

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530022)

2005年2月至2010年12月，我院采用輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張法治療重度輸尿管狹窄45例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例患者，男31例，女14例;年齡22～72歲，平均46歲;45例患者均有不同程度腎積液，其中27例為重度積水;38例有腰部脹痛，7例為健康體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)。狹窄部位于右側(cè)輸尿管16例，左側(cè)29例;腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄2例，狹窄位于輸尿管上段12例、中段6例、下段25例。輸尿管狹窄段長(zhǎng)度為(1.0±0.5)cm，其中 10 mm以內(nèi)者 34例，10～15 mm者11例;直徑均≤0.5 cm，輸尿管閉鎖2例。狹窄原因:5例為腎盂或輸尿管切開取石術(shù)后，2例為腎盂輸尿管連接(UPJ)梗阻整形術(shù)后，13例為輸尿管結(jié)石行多次體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治療后，21例輸尿管結(jié)石伴輸尿管狹窄及息肉，4例狹窄原因不明。所有患者術(shù)前均經(jīng) B超、靜脈尿路造影(intravenious urography，IVU)、逆行腎盂造影 (retrograde pyelography，RU)、CT或核磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)等影像學(xué)檢查明確診斷。

1.2 治療方法 取截石位，采用硬脊膜外阻滯麻醉，應(yīng)用奧林巴斯(Olympus 9.8F)輸尿管硬鏡。沖水?dāng)U張狀態(tài)下，由F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)置入輸尿管硬鏡，直至輸尿管狹窄處。直視下將導(dǎo)管通過狹窄部位，此時(shí)如導(dǎo)管內(nèi)有尿液引出，可證實(shí)輸尿管導(dǎo)管已通過狹窄部位并在輸尿管腔內(nèi)。引導(dǎo)輸尿管鏡緩慢地硬性通過狹窄部位，如見輸尿管狹窄部位近端結(jié)石，應(yīng)先行碎石治療或?qū)⒔Y(jié)石頂開，通暢通道;進(jìn)鏡明顯受阻時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)鏡。保留第一條通過狹窄段的導(dǎo)管在輸尿管內(nèi)退鏡，重新在第二條輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至狹窄部，直視下將第二條導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張，通過狹窄部位。當(dāng)?shù)诙l通過狹窄段的導(dǎo)管有尿液引出時(shí)，保留導(dǎo)管，退出輸尿管鏡;再次在第三條輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至狹窄部位，此時(shí)將輸尿管鏡放在兩條輸尿管導(dǎo)管之間，術(shù)者一手抓住留在輸尿管腔內(nèi)兩條導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，另一手操作輸尿管鏡在第三根導(dǎo)管引導(dǎo)下從兩條輸尿管導(dǎo)管之間進(jìn)鏡(如圖1)，稍用力進(jìn)鏡的同時(shí)固定輸尿管腔內(nèi)導(dǎo)管，防止其向輸尿管近端移動(dòng)。輸尿管鏡通過狹窄部位后繼續(xù)進(jìn)鏡直至腎盂，退鏡觀察擴(kuò)張后的狹窄部位，如不滿意可重復(fù)多次，直至狹窄段完全擴(kuò)張開。留置雙 J管行內(nèi)引流，保留1～3個(gè)月。

圖1 輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管狹窄示意圖

2 結(jié)果

本組45例患者均行輸尿管鏡治療。手術(shù)成功41例(91.1%)并留置雙J管，4例失敗中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間45(30～90)min，術(shù)后平均住院時(shí)間5(3～10)d。術(shù)后均有不同程度血尿，1例術(shù)后發(fā)生感染，經(jīng)抗感染治療治愈，術(shù)后1～3個(gè)月拔除雙J管。45例患者中，2例發(fā)生輸尿管假道形成，2例因輸尿管狹窄段過長(zhǎng)及閉鎖，擴(kuò)張失敗改開放手術(shù)。無輸尿管斷裂、黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。狹窄長(zhǎng)度 ＜1.0 cm，成功率 93.7%(30/32);狹窄長(zhǎng)度 1.0 ～2.0 cm，成功率84.6%(11/13)。45例中38例術(shù)后獲得隨訪，平均隨訪12個(gè)月;2例(5.2%)半年后再次出現(xiàn)輸尿管狹窄，其中1例第二次行輸尿管鏡下導(dǎo)管擴(kuò)張治療成功，另1例行開放手術(shù);術(shù)后隨訪6個(gè)月，未再發(fā)生輸尿管狹窄。32例有效(有效率84.2%)，術(shù)后臨床癥狀緩解，拔除雙J管后3個(gè)月至1年復(fù)查泌尿系B超和靜脈腎盂造影，顯示腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張消失或緩解;4例(10.5%)好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管良性狹窄為泌尿外科常見疾病，常由先天性因素、結(jié)石、炎癥、術(shù)后瘢痕形成等原因所致，以往常需開放手術(shù)治療。隨著輸尿管鏡及其他腔內(nèi)儀器的發(fā)展，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已使其成為治療良性輸尿管狹窄的首選方法［1］。腔鏡技術(shù)尤其輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用，大部分輸尿管狹窄均可以通過輸尿管鏡治愈，這些以腔內(nèi)擴(kuò)張狹窄為主的治療方法創(chuàng)傷小，安全，效果滿意，受到泌尿外科醫(yī)生的重視［2］。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉永達(dá)等［3］應(yīng)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄，效果良好，治療成功率為74.0%。隨著輸尿管鏡技術(shù)的普及和設(shè)備價(jià)格的降低，許多基層醫(yī)院已經(jīng)逐步開展輸尿管鏡相關(guān)手術(shù)。但輸尿管鏡治療輸尿管狹窄所需配套相關(guān)設(shè)備、耗材價(jià)格昂貴，制約了腔鏡治療輸尿管狹窄在基層醫(yī)院的普及。

狹窄段的處理包括狹窄擴(kuò)張術(shù)和輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，前者包括鏡體、導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張三種，其中以球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用較多、效果較好，治療成功率為45% ～88%，平均55%［4］。后者包括冷刀、電刀和激光內(nèi)切開術(shù)三種。輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張法設(shè)備要求低，僅需配備輸尿管鏡即可開展;此外，還可在直視下進(jìn)行，即使手術(shù)失敗再改開放手術(shù)也并不增加手術(shù)難度，并且住院期短。但同時(shí)存在只適合輸尿管狹窄程度較輕和狹窄段較短的患者、輸尿管中上段狹窄擴(kuò)張效果差等缺點(diǎn);如管腔太窄或狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，強(qiáng)行多次擴(kuò)張，可導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫或撕裂［5］。

我們采用的輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張法治療輸尿管狹窄有以下特點(diǎn):①設(shè)備要求低，僅需配備輸尿管鏡及輸尿管導(dǎo)管即可開展，適合在基層醫(yī)院推廣普及。②適用范圍廣:以往輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張法只適合輸尿管狹窄程度較輕和狹窄段較短的患者，主要是鏡體擴(kuò)張法是利用輸尿管鏡物鏡端較細(xì)、鏡體逐步增粗的特點(diǎn)，進(jìn)鏡過程形成向四周擴(kuò)張的張力而擴(kuò)張輸尿管，當(dāng)有阻力時(shí)，沿輸尿管走向的縱向力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于起擴(kuò)張作用向四周擴(kuò)張的張力。當(dāng)輸尿管管腔太窄或狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，阻力過大，起擴(kuò)張作用向四周擴(kuò)張的張力不足以將輸尿管狹窄擴(kuò)張開;如要足夠大則達(dá)到擴(kuò)張輸尿管狹窄作用，沿輸尿管走向的縱向力可導(dǎo)致輸尿管黏膜撕脫或撕裂。我們采用的輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張法是在輸尿管鏡直視下留置兩條輸尿管導(dǎo)管經(jīng)過輸尿管狹窄段，在第三根導(dǎo)管引導(dǎo)下從兩條輸尿管導(dǎo)管之間進(jìn)鏡，進(jìn)鏡的同時(shí)固定輸尿管腔內(nèi)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，防止其向輸尿管近端移動(dòng)，抵消了沿輸尿管走向的縱向力，輸尿管鏡體只是在2條輸尿管導(dǎo)管表面移動(dòng)，避免了輸尿管黏膜撕脫或撕裂風(fēng)險(xiǎn)，因此較傳統(tǒng)的鏡體擴(kuò)張法進(jìn)鏡的力量大，擴(kuò)張輸尿管狹窄效果較好。本組45例患者手術(shù)成功41例(91.1%)，1年隨訪32例有效(有效率84.2%)，優(yōu)于傳統(tǒng)的鏡體擴(kuò)張法。③并發(fā)癥少:輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷(假道)、穿孔、斷裂、黏膜撕脫等。這與操作過程中強(qiáng)行通過輸尿管狹窄段、導(dǎo)絲或輸尿管鏡插至輸尿管時(shí)扭曲成角而視野不清、鏡體嵌頓時(shí)強(qiáng)行拔出等有關(guān)。輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張法通過牽拉留在患者體外的兩條輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端，抵消了沿輸尿管走向的縱向力，因而減輕了因進(jìn)鏡阻力導(dǎo)致輸尿管扭曲成角，視野清晰，避免了輸尿管黏膜撕脫、撕裂風(fēng)險(xiǎn)及輸尿穿孔;術(shù)中輸尿管嵌頓致退鏡困難是導(dǎo)致輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷的重要原因。如鏡體被狹窄段輸尿管緊緊嵌頓時(shí)，不要強(qiáng)行拔出，一般拔除1～2條輸尿管導(dǎo)管后，輸尿管鏡較易退出。

輸尿管鏡多導(dǎo)管擴(kuò)張法治療重度輸尿管狹窄，具有手術(shù)成功率高、短期療效確切、并發(fā)癥少、所需醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］郭建斌，徐素珍.輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管良性狹窄［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(2):134 －136.

［2］吳開俊，李 遜，單熾昌，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄(附182例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(10):612－614.

［3］劉永達(dá)，袁 堅(jiān)，李 遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(9):608 －611.

［4］Ravery V，de la Taille A，Hoffmann P，et al.Balloon catheter dilatation in the treatment of ureteral and ureteroenteric stricture［J］.J Endourol，1998，12:335 －340.

［5］高 新，因祥福主編.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:121.