肘靜脈壓測(cè)定在充血性心力衰竭治療中的應(yīng)用

王建中 蘇麗軍 房志華

心血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康的首位疾病，而心力衰竭則是各種類型心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段。普通人群發(fā)病率高達(dá)1.3% ～5.6%，而且隨著年齡的增高而不斷增加。心衰時(shí)，心排血量減低，心室舒張末壓增高，回心受阻，可引起肺循環(huán)和/或體循環(huán)瘀血，故在右心衰及全心衰均可引起周圍靜脈回流受阻，壓力增高［1］。中心靜脈壓是測(cè)定右心功能和了解血容量的重要依據(jù)，但由于需進(jìn)行深靜脈穿刺使其在臨床應(yīng)用中受到一定限制。肘靜脈壓接近中心靜脈壓，且與中心靜脈壓正相關(guān)。在臨床實(shí)踐中，我們采用肘靜脈壓測(cè)定代替中心靜脈壓測(cè)定，簡(jiǎn)單易行，可在任何情況下測(cè)量，特別是補(bǔ)液和利尿的治療中，可通過治療前后的壓力變化，可反映出心功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院心血管內(nèi)科2009年1月至2010年12月住院的各種心臟病引起的充血性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)≤45%患者100例。其中男66例，女34例，年齡19～85歲，平均(62.3±10.2)歲。其中缺血性心肌病患者48例，擴(kuò)張性心肌病患者32例，心臟瓣膜病8例，高血壓性心臟患者12例。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18人，Ⅲ級(jí)46人，Ⅳ級(jí)36人。所有患者均無心臟流出道狹窄，無心源性休克。隨機(jī)分為兩組，每組50例，兩組入選時(shí)原發(fā)病，一般狀況，臨床用藥等相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 治療前全部患者常規(guī)行心臟彩超檢查測(cè)射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，血腦利尿鈉肽檢查及呼吸困難程度的評(píng)估。兩組均給予硝酸酯類，ACEI類，利尿劑，β受體阻滯劑(心功能在Ⅱ級(jí)以上或心功能Ⅲ級(jí)但病情穩(wěn)定者可使用)和洋地黃類藥物治療。A組根據(jù)心功能及體征掌握用藥，包括給藥時(shí)機(jī)，劑量及進(jìn)液量和進(jìn)液速度;B組根據(jù)肘靜脈壓測(cè)定值評(píng)估心功能指導(dǎo)用藥，保持肘靜脈壓在3.0～14.5 cmH2O之間［2］，低于此下限，適當(dāng)補(bǔ)液，延緩ACEI類藥物的使用直至肘靜脈壓在正常范圍內(nèi);超過此上限或重壓肝區(qū)0.5～1.0 min后，肘靜脈壓上升1～2 cmH2O時(shí)，要控制進(jìn)液量(入量小于出量)并控制進(jìn)液速度，尤其肘靜脈壓超過20 cmH2O時(shí)，應(yīng)大劑量使用利尿劑快速排出體內(nèi)潴留的液體。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察尿量，體重，心率、血壓及肺部啰音，水腫情況，及時(shí)調(diào)整用藥。②射血分?jǐn)?shù)。③血腦利尿鈉肽。④心功能改善情況。⑤住院時(shí)間。⑥病死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 個(gè)月后兩組治療前后心功能的比較，見表1。

表1 1個(gè)月后兩組治療前后心功能的比較

2.2 治療前后心功能改善情況 A組治療1個(gè)月心功能改善Ι級(jí)者16例，Ⅱ級(jí)者23例，總有效率39例。B組治療1個(gè)月心功能改善Ι級(jí)者25例，Ⅱ級(jí)者23例，總有效率48例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較

表2 兩組患者住院時(shí)間的比較

2.4 死亡情況 A組治療中死亡2例，均為心衰惡化。B組治療中死亡1例，死于心臟驟停。

3 討論

心衰患者多合并嚴(yán)重的液體潴留，利尿劑時(shí)心衰治療的基石，但利尿劑的劑量須有臨床依據(jù)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為心衰患者指導(dǎo)補(bǔ)液還是利尿的最佳方法，但由于操作條件限制，很多醫(yī)院不能開展。我們通過肘靜脈壓測(cè)定指導(dǎo)臨床用藥肘靜脈壓測(cè)定尤其能避免因心功能估計(jì)不足而導(dǎo)致的盲目補(bǔ)液或利尿限液，在此方面起到了很好的導(dǎo)航作用，可在短期內(nèi)迅速改善患者臨床癥狀，心功能得到盡快恢復(fù)。補(bǔ)液過多過少或利尿劑用量不足至液體潴留或加重液體潴留，可減弱ACE抑制劑的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險(xiǎn);反之，補(bǔ)液過少或利尿劑劑量過大引起血容量不足或血容量進(jìn)一步減少，可增加ACE抑制劑的低血壓反應(yīng)甚至出現(xiàn)腎功能不全。用樣，如果出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者液體潴留比以前減少，此時(shí)是補(bǔ)液少，利尿過量血容量減少所致還是因?yàn)樾墓δ軔夯?，終末器官灌注不足所致?此時(shí)是補(bǔ)液還是利尿，靜脈壓測(cè)定可以幫助我們做出明確的決定。此外，肘靜脈壓測(cè)定在用藥選擇上也有很大幫助，比如在液體潴留較重而又利尿充分的情況下，可避免盲目使用強(qiáng)心藥而造成肺瘀血加重。通過肘靜脈壓測(cè)定正確評(píng)估心功能，能指導(dǎo)多種藥物在最佳時(shí)機(jī)聯(lián)合協(xié)同作用，發(fā)揮最佳療效。而且肘靜脈壓測(cè)定方法簡(jiǎn)單、安全、易于操作，特別適合基層醫(yī)院開展［3］。

［1］張建，華琦.心力衰竭的診斷和治療.人民衛(wèi)生出版社，2006：1-3.

［2］陳國偉，鄭宗鍔.血流動(dòng)力學(xué)正常值參考.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)，2002，8：676.

［3］晁秀琴，等.肘靜脈壓測(cè)定在心衰治療中的臨床意義.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9：851-852.