譚守勇 鄺浩斌 李艷 黎燕瓊

結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)的重點(diǎn)防控疾病之一。從2000年的我國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果分析，我國(guó)結(jié)核病疫情還相當(dāng)嚴(yán)重。貧困地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為 476.13／10 萬、173.5／10 萬、137.5／10萬，分別是非貧困地區(qū)的1.4倍、1.2倍、1.1倍［1］。

貧困與結(jié)核病緊密相連，貧困地區(qū)結(jié)核病疫情嚴(yán)重［2］。營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核病發(fā)病的基礎(chǔ)之一。目前研究提示，營(yíng)養(yǎng)、免疫功能和感染之間的相互作用，處于一種復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡之中。蛋白質(zhì)－能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良削弱了細(xì)胞免疫功能，因而增加了對(duì)感染的敏感度和感染的嚴(yán)重性［3］。有研究顯示血清白蛋白水平影響結(jié)核病的治療過程和治療效果［4-5］。那么，在肺結(jié)核患者中，細(xì)胞免疫功能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況影響如何？筆者對(duì)119例初治菌陽肺結(jié)核患者進(jìn)行CD4＋淋巴細(xì)胞亞群和血清白蛋白測(cè)定，探討細(xì)胞免疫功能與血清白蛋白相關(guān)性及細(xì)胞免疫功能低下對(duì)血清白蛋白的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇2006年1月至2009年12月期間住院治療的初治菌陽肺結(jié)核患者119例。年齡16～90歲（53.3±18.8歲），其中，男性87例，女性32例。根據(jù)其外周血CD4＋淋巴細(xì)胞亞群水平，分為免疫低下組和免疫正常組。其中，免疫低下組62例，年齡16～90（56.5±19.5）歲，男性45例，女性17例；免疫正常組57例，年齡17～81（49.7±16.3）歲，男性42例，女性15例，兩組年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.191，P＝0.049）。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的結(jié)核病臨床診療指南的標(biāo)準(zhǔn)［6］，并且無嚴(yán)重心、肝、腎、脾病變及糖尿病、艾滋病、腫瘤、精神病、免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病、肺部其他細(xì)菌或真菌嚴(yán)重感染。

2.外周血細(xì)胞免疫功能低下參考值：CD4＋T淋巴細(xì)胞亞群低于正常值者［CD3＋T淋巴細(xì)胞正常值（1141～1880）×109／L；CD4＋T 淋巴細(xì)胞正常值（478～1072）×109／L；CD8＋T 淋巴細(xì)胞正常值（393～742）×109／L；CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞比值正常值1.05～2.03］。

3.低蛋白血癥：血清白蛋白低于35g／L者。

三、觀察項(xiàng)目

所有患者治療前均做血常規(guī)、血清白蛋白檢查和T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定；痰結(jié)核分枝桿菌涂片連續(xù)3次檢查；胸部X線檢查提示典型肺結(jié)核表現(xiàn)。

四、T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法

1.試劑和儀器設(shè) 備：CD3＋、CD4＋和 CD8＋T淋巴細(xì)胞亞群試劑（北京賽馳科技生物有限公司提供）。FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司生產(chǎn)）。CD－3700自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國(guó)雅培公司生產(chǎn)）。

2.實(shí)驗(yàn)方法：按照試劑說明書進(jìn)行操作。應(yīng)用MultiSet分析軟件對(duì)處理好的標(biāo)本進(jìn)行CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。全部數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CD4＋T淋巴細(xì)胞亞群與治療前血清白蛋白相關(guān)性

所有患者中，外周血CD4＋T淋巴細(xì)胞與CD3＋T淋巴細(xì)胞、CD8＋T 淋巴細(xì)胞分別為（516.6±266.1）×109／L、（841.6±398.8）×109／L和（261.0±142.6）×109／L。CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞比值為2.33±1.40。治療前血清白蛋白（35.0±5.7）g／L。

CD3＋、CD4＋T淋巴細(xì)胞與血清白蛋白呈正相關(guān)（r＝0.223，P＝0.011；r＝0.116，P＝0.033），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與年齡呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.221，P＝0.016；r＝0.187，P ＝0.042），有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義。CD4＋T 淋巴細(xì)胞與 CD3＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞比值呈正相關(guān)（分別為r＝0.883，P＝0.000；r＝0.579，P＝0.000；r＝0.365，P＝0.000），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 T淋巴細(xì)胞亞群中各級(jí)T淋巴細(xì)胞的相關(guān)性

表2 不同比較項(xiàng)目在兩組患者中的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表3 兩組患者治療前血T淋巴細(xì)胞亞群情況

二、兩組患者的比較

比較結(jié)果見表2。兩組60歲以上患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.626，P＝0.429）。在免疫低下組中，肺部病灶范圍4個(gè)肺野以上者有43例（占69.4%），明顯高于對(duì)照組［22例（占38.6%）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.335，P＝0.001）。

三、兩組T淋巴細(xì)胞亞群和血清白蛋白情況

兩組患者CD3＋、CD4＋、CD8＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＝0.000（表3）。免疫低下組治療前血清白蛋白含量［（33.9±5.5）g／L］明顯低于對(duì)照組［（36.1±5.7）g／L］，t＝2.187，P＝0.031。

討 論

肺結(jié)核發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌的菌量和毒力及機(jī)體的細(xì)胞免疫功能相關(guān)。當(dāng)吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較大或毒力較強(qiáng)時(shí)，可引起肺結(jié)核病；在機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降時(shí)，即使吸入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較少或毒力較弱也可以引起肺結(jié)核病。細(xì)胞免疫功能在抗結(jié)核菌感染中發(fā)揮重要作用，其中起主要作用的是CD4＋T淋巴細(xì)胞［7］。CD4＋T淋巴細(xì)胞是機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答中的主要細(xì)胞。CD4＋T淋巴細(xì)胞接受單核巨噬細(xì)胞遞呈的抗原后被激活并增殖，產(chǎn)生細(xì)胞因子IFN－γ，IL－2增強(qiáng)巨噬細(xì)胞抗結(jié)核活性。前期研究表明，結(jié)核患者中相當(dāng)大部分并有細(xì)胞免疫功能低下［8］。本研究結(jié)果提示，在結(jié)核患者中CD4＋T淋巴細(xì)胞與CD3＋T淋巴細(xì)胞、CD8＋T淋巴細(xì)胞及CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞呈正相關(guān)（P＜0.000）。CD4＋T淋巴細(xì)胞減少或增加均可引起CD3＋T淋巴細(xì)胞和CD8＋T淋巴細(xì)胞改變。其結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)CD4＋T淋巴細(xì)胞在結(jié)核病免疫中所起的重要作用。

結(jié)核病和營(yíng)養(yǎng)之間存在著雙向的相關(guān)關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良是繼發(fā)細(xì)胞免疫功能低下的主要因素。早期研究表明，在結(jié)核病患者中約有2／3存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中1／3伴有低蛋白血癥［9］。因此，有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)核病是營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的主要原因［10］。近年來，發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF－α能夠促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖［11］。在結(jié)核病患者中TNF－α明顯增高［12］。目前研究表明，TNF－α系統(tǒng)的激活與人類能量消耗增加和體質(zhì)量降低有關(guān)。它直接作用于脂肪組織，誘導(dǎo)胰島素抵抗，刺激脂肪組織分解、抑制脂肪合成，誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。其次，結(jié)核病患者由于胃腸功能紊亂、食欲減退導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，造成合成代謝降低；同時(shí)結(jié)核分枝桿菌利用機(jī)體蛋白進(jìn)行自身代謝，菌體物質(zhì)引起機(jī)體反復(fù)發(fā)生低熱、盜汗、消瘦等消耗性改變，造成機(jī)體分解代謝增加，脂肪儲(chǔ)存減少，肌肉組織丟失。因此，大多數(shù)結(jié)核病患者由于營(yíng)養(yǎng)不良或（和）低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降而患??；而在結(jié)核病發(fā)病時(shí)，由于患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果表明，免疫低下組患者其血清白蛋白水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；其次，外周血CD4＋T淋巴細(xì)胞與治療前血清白蛋白水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。這提示在細(xì)胞免疫功能低下的結(jié)核病患者治療時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

細(xì)胞免疫功能低下是結(jié)核病發(fā)病的基礎(chǔ)。結(jié)核病的獲得性細(xì)胞介導(dǎo)免疫的特征是保護(hù)性CD4＋T淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子導(dǎo)致巨噬細(xì)胞活化與單核細(xì)胞聚集，促進(jìn)肉芽腫形成以控制感染，抑制結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)繁殖［13］。免疫功能低下則患者易患肺結(jié)核，影像表現(xiàn)以中、重度浸潤(rùn)性結(jié)核為主要表現(xiàn)，結(jié)核病灶可分布在多葉多段，也可分布在非結(jié)核好發(fā)的部位，空洞多見，且常導(dǎo)致支氣管播散病灶［14］。本研究結(jié)果提示，在免疫低下組中，肺部病灶范圍達(dá)4個(gè)肺野以上者有43例（69.4%），明顯高于對(duì)照組［22例（38.6%）］（P＝0.001）；而肺部病灶有空洞者兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，結(jié)核病發(fā)病的進(jìn)程在很大程度上取決于結(jié)核分枝桿菌感染者抵抗近期可潛伏感染的自身免疫能力［15］。CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降是發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病的主要危險(xiǎn)因素［16］。

綜上所述，在結(jié)核患者中CD4＋T淋巴細(xì)胞與CD3＋T淋巴細(xì)胞、CD8＋T淋巴細(xì)胞及CD4＋／CD8＋T淋巴細(xì)胞比值呈正相關(guān)，CD4＋T淋巴細(xì)胞在結(jié)核病免疫中起著重要作用；CD4＋T淋巴細(xì)胞與治療前血清白蛋白水平呈正相關(guān)。在細(xì)胞免疫功能低下的肺結(jié)核患者中，其病灶范圍較廣泛。因此，在臨床上應(yīng)該開展對(duì)肺結(jié)核病患者的淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定，并根據(jù)CD4＋T淋巴細(xì)胞狀況進(jìn)行針對(duì)性治療，有望提高結(jié)核病的治愈率。

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