宮殿榮，吳曙暉，于海燕

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病 (DEACMP)是指在急性一氧化碳中毒的意識障礙恢復后，經(jīng)過一段“假愈期”后出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，包括精神意識障礙、錐體外系神經(jīng)障礙、錐體系神經(jīng)損害、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙等［1－2］。該病目前尚無特效治療方法，部分患者可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，甚至死亡。因此探索有效的治療方法，對于改善DEACMP患者的預后顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院用干細胞移植成功治愈DEACMP一例報告如下。

1 病例簡介

患者，女性，72歲，因“一氧化碳中毒20 d，反應遲鈍，伴小便失禁6 d”于2010－03－09入院?；颊哂?0 d前因一氧化碳中毒后昏迷，10 h后蘇醒，恢復如常人。14 d后逐漸出現(xiàn)反應遲鈍，走路緩慢，而后出現(xiàn)尿失禁，反應遲鈍加重來我院。入院體檢:神志清，精神欠佳，反應遲鈍，記憶力、定向力、計算力下降 (10減3已不能計算)，腦神經(jīng)查體無明顯異常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力略高，腱反射對稱，雙下肢病理征陰性，感覺查體正常，指鼻試驗尚穩(wěn)準，閉目難立征可疑陽性，腦膜刺激征陰性。顱腦CT:腔隙性腦梗死。診斷為DEACMP。入院后給予高壓氧療，營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，活血化瘀藥物及對癥支持治療，病情未能控制，漸出現(xiàn)表情淡漠，不認識家人，問而不答，飲水嗆咳，吞咽困難，大小便失禁，肌張力增高，不能站立。入院后第9天給予干細胞移植治療。術后第10天患者反應遲鈍較前改善，有時能認出自己的兒子，可計算簡單的加減法，如:5加3、10減7等，肌張力較前減低，但仍無法站立行走。術后第23天，患者表情較前豐富，有時對人微笑，飲水嗆咳及吞咽困難較前好轉(zhuǎn)，肌張力增高逐漸改善，可自己站立行走，但行走緩慢。術后1個月出院，患者站立行走較前平穩(wěn)，肌張力基本正常，能計算100減7等于93，能聽懂他人問話，并能簡單回答，可以認識家人，吞咽功能恢復正常，有時小便可控制。出院后4個月隨訪，患者語言流利，答話切題，智能正常，四肢活動靈活，大小便正常，不但能生活自理、料理家務以及照看孫子，而且社會交往能力正常，能參與本村鄰里之間瑣事的調(diào)解。

2 討論

DEACMP是一氧化碳中毒最常見且嚴重的神經(jīng)精神并發(fā)癥，發(fā)病率在中重度一氧化碳中毒患者可達 10%～30%［3］。該病發(fā)病機制尚不清楚，各種理論包括:一氧化碳直接毒性作用、內(nèi)源性一氧化碳誘導機制、氧自由基損傷機制［4］、一氧化氮 (NO)介導損傷機制［5］、免疫損傷機制［6］、基因表達的致病機制［7］等。目前認為主要是引起大腦白質(zhì)彌漫性髓鞘脫失，嚴重者可導致神經(jīng)元壞死、凋亡，經(jīng)過數(shù)日至2個月的發(fā)展，使白質(zhì)中的上下傳導束嚴重損傷，不能維持正常的運動感覺功能和網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的功能，從而引發(fā)疾病。治療上，多推薦首選高壓氧療(HBO)，此方法在煤氣中毒早期效果明顯，但臨床觀察年齡偏大，持續(xù)用高壓氧治療時間長的患者，不但效果不佳，而且可能出現(xiàn)腦室擴大，腦萎縮現(xiàn)象，并可能出現(xiàn)不可逆的表現(xiàn)。另外，氧自由基消除劑、糖皮質(zhì)激素、腦細胞活化劑、改善微循環(huán)、中醫(yī)中藥及針灸治療等也有一定效果。但此病目前尚無完整有效的治療方法。

本例DEACMP采用干細胞移植治療。(1)移植途徑:經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔。(2)移植經(jīng)過:將已經(jīng)復溫處理的臍血干細胞通過腰椎穿刺術緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。

干細胞是一種未分化細胞，具有自我更新和多向分化的能力［8］。它經(jīng)過體外定向誘導或在機體的微環(huán)境誘導下可分化成特定組織細胞［9］，從而可以達到治療疾病的目的。實驗證明臍血干細胞在一定條件下可以誘導分化為神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細胞，是治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病很好的細胞群［10］。它還具備以下優(yōu)點: (1)含有大量的造血干細胞及豐富的間充質(zhì)干細胞，比外周血干細胞和骨髓干細胞更為原始，自我繁殖能力較強，繁殖速度較快;(2)臍血來源豐富，采集方便，易獲得，受感染率小，其中的間充質(zhì)干細胞易分離;(3)臍血中的淋巴細胞的免疫功能不夠成熟，移植后排異反應弱或不出現(xiàn)［11］;(4)不存在倫理問題。這為本例采用臍血干細胞移植治療DEACMP提供了科學的理論基礎。

當前對于DEACMP的治療，主要是針對已損傷但仍存活的腦細胞的營養(yǎng)保護及功能修復來緩解患者的癥狀。但是對于神經(jīng)元大量壞死、凋亡，脫髓鞘嚴重的DEACMP患者，僅靠對現(xiàn)存活細胞的功能修復不能減輕患者的病情，恢復患者生活、工作能力。本例采用臍血干細胞移植技術，使干細胞體內(nèi)誘導分化為新的神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞，替代已死亡腦細胞，并且形成新的髓鞘，重建神經(jīng)傳導束，從而修復神經(jīng)功能，改善患者神經(jīng)精神癥狀，達到治療該病的目的。另外本例采用腰椎穿刺術進行干細胞移植，成功地將干細胞直接植入蛛網(wǎng)膜下腔，解決了血－腦脊液屏障對于干細胞的阻礙，提高了干細胞移植的療效。本例患者年齡大，急性一氧化碳中毒時昏迷較重，時間較長，發(fā)生遲發(fā)性腦病后使用多種方法綜合治療后病情仍在進展，進行干細胞移植后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，達到治愈。由此可見干細胞移植是治療DEACMP的一種新型而且有效的途徑，它將為DEACMP患者帶來新的希望。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:935－938.

2 袁艷輝，楊娜娜.一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的高壓氧治療觀察及臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(4):461.

3 于建敏，何云，張樹新，等.高壓氧治療一氧化碳中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病變的療效觀察［J］.疑難病雜志，2009，8(10):591.

4 Stephenson D，Yin T，Smalstig EB，et al.Transcription factor nuclear factor－kappa B is activated in neurons after focal cerebral is chemia［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2000，20(3):592－603.

5 Harry I，Michael FB，Tsuyoschi S，et al.Nitric oxide production and prerivascular tyrosine nitration in brain after carbon monoxide poisoning in the rats［J］.J Clin Invest，1996，97(10):2260－2267.

6 Mclarthy JV，Ni J，Dixit VM.Rip 2 is a novel NF－kB－activating and cell death－inducing kinase［J］.Biol Chem，1998，273(27):16968－16975.

7 Lee HM，Greele GH，Herndon DN，et al.A rat model of smoke inhalation injury:Influence of combustion smoke on gene expression in the brain［J］.Toxicol Appl Pharmacol，2005，208(3):255－265.

8 孫麗芳，張麗欣，邢利和.臍血干細胞移植治療血管性癡呆［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(2):561.

9 范婭涵，蔣天倫，黎儒青，等.治療用臍血干細胞的制備及初步臨床應用［J］.中國輸血雜志，2010，3:179－182.

10 盧榮風，曹保京.缺血缺氧性腦損傷后神經(jīng)干細胞和腦組織再生的研究［J］.中國誤診學雜志，2008，8(27):6565.

11 梁燕丹，王培福，杜繼臣.臍血干細胞的實驗與臨床應用［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，27:5349－5352.