林昕

(昆明市延安醫(yī)院 昆明 650000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例病例均選自2006年2月至2010年2月筆者所在科室收治的腦出血患者,所有病例均在發(fā)病后2～24h入院,行頭顱CT證實(shí)。男19例,女8例;年齡51～78歲,平均(66.5±3.32)歲。入院查血鈉基本正常。出血部位按影像學(xué)所見(jiàn)基底節(jié)19例,丘腦8例。

1.2 治療方法

對(duì)所有的病例均行中心靜脈壓(CVP)檢測(cè),調(diào)整輸液量,保證每日補(bǔ)鈉50～70mmol/L,補(bǔ)鉀40～50mmol/L。積極治療各種并發(fā)癥。

2 結(jié)果

27例腦出血患者中低鈉血癥出現(xiàn)的時(shí)間為7～11d,平均9.2d,經(jīng)及時(shí)診療,其中21例好轉(zhuǎn)治愈的時(shí)間在12～17d,平均15.1d;其余有4例自動(dòng)出院,2例臨床死亡,治愈好轉(zhuǎn)率僅為77.78%。

3 討論

腦出血合并低鈉血癥排除心腎功能不全、利尿脫水等干預(yù)因素外,主要有2種原因:抗利尿激素分泌異常綜合征(Syndrome of inappropnate antidiuretic honnone,SIADH)和腦耗鹽綜合征(Cerebral salt wasting syndrome,CSWS)。而治療低鈉血癥首先要明確是SIADH還是CSWS。

3.1 CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在鹽攝入或補(bǔ)給正常情況下出現(xiàn)血鈉＜130mmol/L;低血鈉伴有中心靜脈壓下降,血容量＜70mL/kg體重;尿鈉＞80mmol/24h,尿量增加而尿比重正常;血漿ANP增高;肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常。低血鈉限水后不能糾正反而使病情惡化。

3.2 CSWS和SIADH的鑒別

關(guān)鍵在于血容量的減少。當(dāng)臨床上對(duì)2者鑒別困難或?qū)嶒?yàn)條件有限時(shí),可采用實(shí)驗(yàn)性治療,即補(bǔ)液試驗(yàn)或限水試驗(yàn),尿鈉排泄進(jìn)行性增加,同時(shí)伴血容量減少,可診斷為CSWS,給予補(bǔ)鈉補(bǔ)水治療有效。相反,尿鈉排泄增加而血容量也增加的稀釋性低鈉血癥,補(bǔ)鈉無(wú)效而限水試驗(yàn)有效者,可診斷為SIADH。補(bǔ)液試驗(yàn)即在密切觀察病情下采用等滲鹽水靜脈滴注,如患者癥狀出現(xiàn)改善,則為CSWS,如無(wú)改善,則為SIADH。在病情許可情況下,可應(yīng)用限水試驗(yàn),則限制液體至700～1000mL/d,如血漿滲透壓增加,尿鈉排出減少,則為SIADH,如患者癥狀加重,則為CSWS。此外,水負(fù)荷試驗(yàn)也是SIADH的診斷方法之一:當(dāng)患者快速飲水(20mL/kg)～1500mL后,4h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的65%,或5h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的80%,此時(shí)可診斷為SIADH,但需除外腎上腺或腎功能不全。水負(fù)荷試驗(yàn)雖被認(rèn)為是SIADH的決定性診斷依據(jù),但對(duì)血鈉＜124mmoL/L,并有低鈉血癥癥狀的患者是非常危險(xiǎn)的。

3.3 低鈉血癥的治療

3.3.1 CSWS的治療 輕度或中度缺鈉患者,可根據(jù)血清鈉缺失量,先給予50%,再加每天需要量NaCL4.5g,與所需水量用等滲葡萄糖鹽水補(bǔ)足。重度缺鈉者,一般先補(bǔ)給質(zhì)量濃度為30g/L的高滲鹽水200～300mL以盡快升高血鈉。病程早期由于多尿、高尿鈉因素等,患者實(shí)際需補(bǔ)鈉量往往大于補(bǔ)鈉公式的計(jì)算結(jié)果,具體補(bǔ)鈉量可根據(jù)前1d24h尿鈉總量加5～10gNaCl,本組中每日補(bǔ)鈉量最大達(dá)550mmoL。氟氫可的松有強(qiáng)大的儲(chǔ)鈉排鉀作用,可明顯緩解癥狀,減少補(bǔ)鈉量,應(yīng)用時(shí)需注意激素的不良反應(yīng)和及時(shí)補(bǔ)鉀。

3.3.2 SIADH的治療方法 (1)如有貧血需糾正貧血;(2)限制水?dāng)z入,對(duì)無(wú)癥狀慢性低鈉者效果最好,癥狀輕者嚴(yán)格限制水入量至500～1000mL/d,l～2d即好轉(zhuǎn),重癥者嚴(yán)格限制水入量至400～700mL/d;

3.3.3 補(bǔ)鈉與否取決于尿鈉的多少,尿鈉＞20mmoL/24h可給予生理鹽水250～500mL/d,但病情嚴(yán)重者(血鈉＜120mmol/L)伴昏迷時(shí),應(yīng)積極補(bǔ)充高滲鹽水,同時(shí)給予呋塞米。

本組患者中11例均在7d左右出現(xiàn)低鈉血癥,經(jīng)及時(shí)診療,均早期治愈,故早期診斷治療有助于降低高血壓腦出血并發(fā)頑固性低鈉的病殘率及病死率。27例高血壓腦出血患者中出現(xiàn)肺、腎等臟器功能不全并發(fā)癥者22例,在多臟器功能明顯好轉(zhuǎn)以后低鈉血癥漸糾正者20例,考慮與腎臟等臟器應(yīng)激性功能受損逐漸恢復(fù)有關(guān),故補(bǔ)鈉的同時(shí),加強(qiáng)保護(hù)并促進(jìn)腎臟等臟器功能的恢復(fù)也是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié);自動(dòng)出院患者中2例以及死亡患者2例均為并發(fā)多器官功能衰竭所致;剩余自動(dòng)出院2例與家庭經(jīng)濟(jì)原因有關(guān),不做評(píng)述。所以,除了積極診療外,與患者家屬的溝通,取得其理解與配合至關(guān)重要,勿認(rèn)為水電解質(zhì)紊亂是“小問(wèn)題”而導(dǎo)致大錯(cuò)誤發(fā)生,確保治療工作的順利進(jìn)行。

[1] 吳新艷,李素敏,張軍艷.急性腦出血患者的低鈉血癥[J].中國(guó)綜合臨床,2004,20(2):121.