徐春麗 門九章*

門九章教授用金匱腎氣湯治療消渴的經(jīng)驗

徐春麗 門九章*

消渴的陽虛證是臨床常見而又難治的病證，門九章教授認(rèn)為，其病機(jī)為腎陽不足，溫化無權(quán)，治宜補(bǔ)腎助陽，善用腎氣湯加味，常取得滿意療效。

腎陽虛證；腎氣湯；消渴；中醫(yī)藥療法； 名醫(yī)經(jīng)驗；門九章

腎氣湯最早見于張仲景的《金匱要略》，至今仍在中醫(yī)臨床被廣泛使用的名方之一，古代醫(yī)學(xué)稱腎氣湯為“千古補(bǔ)腎之祖方”，其治療范圍不斷擴(kuò)展，該方臨床應(yīng)該廣泛，吾師門九章教授善用此方治療各種疑難雜癥，均取得顯著療效。筆者在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)過程中，對消渴的辨證治療頗有感觸，現(xiàn)介紹如下。

1 方劑組成

《金匱要略》所載，由干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩組成。方中以附子、桂枝壯腎陽，補(bǔ)命火，助氣化，散寒飲，地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎，于陰中求陽，茯苓、澤瀉淡滲利水，牡丹皮清肝，以補(bǔ)中寓瀉，合方具有補(bǔ)腎陽，助氣化，滋肝腎，利水濕之功用。原書謂主治“腰痛，少腹拘急，小便不利及短氣，有微飲，消渴，小便多，婦人轉(zhuǎn)胞不得溺，腳氣上入，少腹不仁”。

2 辨證論治

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。根據(jù)消渴的臨床特征，主要是指西醫(yī)學(xué)的糖尿病。糖尿病的發(fā)病原因和機(jī)理至今尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為是一種與遺傳、肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)以及代謝紊亂相關(guān)的臨床綜合征。近代研究認(rèn)為，腎虛與垂體-腎上腺軸功能活動失調(diào)密切相關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)大多數(shù)糖尿病患者的血清促腎上腺皮質(zhì)激素濃度升高；腎虛患者丘腦-垂體-性腺軸功能亦有明顯變化，腎虛越重，血清性激素變化越顯著，T2DM伴有性功能障礙者，血清性激素水平即明顯減少；同時還發(fā)現(xiàn)腎虛、卵巢功能低下與糖尿病的發(fā)生有密切關(guān)系；老年糖尿病患者存在腎小球及腎小管功能的受損；此外，大量實驗還正面腎虛與胰島素抵抗有關(guān)，均證實了糖尿病發(fā)病的本質(zhì)在于腎精不足[1-4]。

吾師認(rèn)為，消渴病開始可以出現(xiàn)陰虛燥熱，但消渴病的病程漫長，久病必傷陽氣，故陰虛諸證可以演變?yōu)殛柼撝C，陰損及陽，加之“五臟之傷，窮必及腎”，以腎陽虛證最為多見；并且一個人的稟賦不足時更多的是陽氣的不足，即面對一個消渴病患者可能一開始就是陽氣不足，由陽損陰，而表現(xiàn)出陰虛來，反過來陰損又可以及陽。由于陽虛氣弱，腎陽衰微，無以蒸騰氣化，氣不化津，水液不能上承，故患者亦可表現(xiàn)為口渴多飲，飲不解渴，小便量少或小便清長。但患者不伴有燥熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，可伴有舌質(zhì)偏淡，邊有齒痕，苔滑，體倦乏力，不耐疲勞，浮腫少尿，少氣懶言，面色晄白、四末不溫等癥。此時患者的口渴多飲，飲不解渴，并不是由于燥熱消灼陰津而造成，而是由于陽氣虛衰，氣不化津而致。此類患者多為素體陽虛、氣虛之人，或為消渴發(fā)病多年，陰損及陽之故。故臨床上，消渴病久不治，或久治不愈，或治療過當(dāng)，往往產(chǎn)生諸多變證，此時其病機(jī)已不局限于“陰虛燥熱”氣血陰陽之虛實盛衰，錯綜復(fù)雜，變化多端。臨證時唯宜知常達(dá)變，詳審病機(jī)，審慎施治。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，在以腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細(xì)等為主要癥狀的腎陽虛證中，門老師提出當(dāng)以補(bǔ)腎助陽，化氣利水為治則。

3 病例介紹

王某，女，70歲。于2010年5月10日初診。主因口干2年余加重3月，伴眩暈，走路不穩(wěn)，下肢關(guān)節(jié)疼痛、不腫，有時乏力，稍惡寒，手足冷，納一般，不能進(jìn)食涼物，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈細(xì)弦。有高血糖病史5年，2010年5月8日示空腹血糖7.2mmol/L，早餐后 12 mmol/L，平時服拜糖平控制，效欠佳，故欲用中藥調(diào)理，曾用過其他醫(yī)生養(yǎng)陰之中藥無效。方選腎氣湯加味。藥用：制附子6g，熟地黃18g，山萸肉10g，山藥15g，澤瀉9g，牡丹皮9g，茯苓15g，生牡蠣15g。10劑，2日1劑，水煎晚飯前服。二診自訴口干大有緩解，精神、下肢浮腫均好轉(zhuǎn)，眩暈有減，納食一般，血糖已控制平穩(wěn)，后用小柴胡湯加減晚上服，調(diào)理肝脾，同時囑晨服金匱腎氣丸，繼續(xù)鞏固，后隨訪血糖控制平穩(wěn)，余無不適。

本例患者因用降糖藥控制血糖使糖尿病原有的癥狀表現(xiàn)的不典型，但捕捉到患者有惡寒，手足涼，且考慮到久病必陽虛、久病及腎，可以辨為腎陽虛，影響水液正常輸布，不能蒸騰水液上乘于口而出現(xiàn)口干，不能下達(dá)于腸則便干，故以腎氣湯溫補(bǔ)腎陽，加生牡蠣斂汗固脫。腎氣足則人體的功能強(qiáng)盛，口渴、便干諸癥自然緩解，故方中未加用一味止渴和通便之藥。

4 體會

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與腎虛有密切關(guān)系，或曰腎虛是消渴發(fā)病的關(guān)鍵因素。早在《靈樞?五變》篇即有“腎虛則善病消癉”的記載?！缎∑贩健分姓J(rèn)為“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致。”也就是說，腎虛是致生消、渴，及小便至甜的關(guān)鍵之所在。并引張仲景言：“足太陽者，是膀胱之經(jīng)也，膀胱是腎之腑也，而小便數(shù)，此為氣盛，氣盛則消谷，大便硬；衰則為消渴也?！迸R床治療消渴從補(bǔ)腎入手者并不乏其人。明代趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫》中云：“治消渴之法無分上中下，先治腎為急”，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)腎是消渴病的重要治則。

吾師常言，腎氣丸的癥候要點是陰損及陽，腎陽衰微，固攝無權(quán)，蒸騰氣化無力。久病必陽虛，在捕捉到病人腰困，惡寒、口渴喜熱飲或不欲飲，四肢厥冷，脈沉細(xì)等即是腎氣湯的特殊指證，但見其中一二證便可，臨床遇到此類患者可大膽應(yīng)用。

門九章教授認(rèn)為，在消渴的臨床治療中應(yīng)注意以下幾點：其一，治療消渴重視下消，但不可忽略上消、中消，否則可能會把病邪長期留在體內(nèi)，影響療效或延長療程，因此要適時地治療上、中消，而病程較長者，上消、中消都是下面的火浮游而上的，不能隨便瀉，應(yīng)該把游蕩的火引回來，用八味丸引火歸元；其二，現(xiàn)在的大部分病人，當(dāng)診斷為糖尿病時，首先會用西醫(yī)，用上西醫(yī)基本上抹了消渴的癥狀，當(dāng)用了很長時間西醫(yī)后才找中醫(yī)調(diào)理，這時基本上沒有多少癥狀可供辨證使用，因為癥狀都讓西藥給控制了，這時無形中會對辨證治療造成影響，從治病求本的角度出發(fā)，從腎治療為一較佳的途徑；其三，當(dāng)病人表現(xiàn)出的水液代謝障礙較明顯時，如口干，尿多等，先用五苓散通陽化氣利水，消除體內(nèi)的水液代謝障礙，繼用腎氣湯溫補(bǔ)腎陽，有治療的先后緩急不同；其四，門老師特別告誡病人注重平日的調(diào)護(hù)：應(yīng)控制飲食，少吃多餐；忌生冷之物，以防影響機(jī)體的各種正常代謝；同時宜進(jìn)行長期、適量、有規(guī)律的運動?！缎∑贩健分委熖摾湎视梅阶駨堉倬?，宜服此八味腎氣丸以溫腎陽，并不食冷物及飲冷水，今亦不復(fù)渴，比頻得效。除藥物之外，灸消渴法也以溫腎為要，灸關(guān)元一處，又挾兩旁各二寸二處。近年來有學(xué)者提出中醫(yī)從腎論治糖尿病是有其內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)的，認(rèn)為補(bǔ)腎治療通過恢復(fù)正常生殖機(jī)能中的重要物質(zhì)——雄激素水平使糖尿病的胰島素抵抗得到改善，為其更廣泛應(yīng)用于臨床提供了科學(xué)的理論依據(jù)。

[1] 徐進(jìn)華,諶劍飛,馬雅玲,等.2型糖尿病患者中醫(yī)辨證分型與垂體—腎上腺腺軸激素的關(guān)系研究[J].放射免疫學(xué)雜志,2000,13(3):141-142.

[2] 吳漢妮,張淑玲,沈迪.NIDDM患者血清性激素變化與胰島素抵抗的關(guān)系[J].同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,28(4):335-337.

[3] 魏軍平,林蘭.老年糖尿病腎虛證防治研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2001,19(5):477.

[4] 李明煜.老年糖尿病中醫(yī)辨治探析[J].四川中醫(yī),2003,21(4):10-11.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.011

1672-2779（2011）-02-0021-02

2010-11-30）

山西省中醫(yī)藥研究院（030024）

*指導(dǎo)老師