宋貴忠 王翔毅 朱玉德 栗濟(jì)深

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014010）

下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，參與機(jī)體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及意識維持[1]。自2001年6月～2010年3月，筆者在本院共救治急性中、重度顱腦損傷1092例，取得良好的效果。其中累及下丘腦區(qū)的中、重度顱腦損傷155例，搶救成功97例，搶救過程中均涉及下丘腦損傷所致復(fù)雜水電解質(zhì)紊亂?，F(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者于本院所救治的累及下丘腦區(qū)的中、重度顱腦損傷的155例患者中，搶救成功97例，搶救過程中均涉及下丘腦損傷所致復(fù)雜水電解質(zhì)紊亂。97例搶救成功的患者，男60例，女37例。最小年齡19歲，最大年齡39歲，平均26.7±3.7歲。入院時按GCS分級均在3～12分以內(nèi)。97例患者均有嚴(yán)重意識障礙，其中合并尿崩癥者72例，腦性鹽耗損綜合征者25例。CT和MRI示：下丘腦受壓水腫者65例，嚴(yán)重腦挫裂傷或腦干傷合并下丘腦挫傷者32例。

1.2 治療方法

尿崩癥：輕、中度尿崩癥給予醋酸去氨加壓素片（商品名：彌凝，F(xiàn)erring AG，H20090427）0.1mg，口服，（2～3）次/d。重度患者給予垂體后葉素5～10U肌注，同時根據(jù)出入量補(bǔ)充適當(dāng)液體，調(diào)節(jié)由尿崩癥引起的水電解質(zhì)紊亂。腦耗損綜合征：在限制入水量的同時，給予3%高滲鹽水靜點(diǎn)。

2 結(jié)果

97例患者在救治中水電解質(zhì)紊亂均得以糾正，72例尿崩癥患者痊愈52例，遺有尿崩者20例，25例鹽耗損綜合征均痊愈。

3 討論

下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)的重要皮質(zhì)下中樞，參與機(jī)體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及意識維持[1]。重度顱腦損傷特別是前、中顱窩骨折時，造成重度腦挫裂傷或原發(fā)腦干傷，有時骨折線穿過下丘腦和垂體柄，損傷下丘腦，除引起重度意識障礙、體溫波動異常、代謝障礙等，還常造成特殊水電解質(zhì)紊亂、尿崩癥和鹽損耗綜合征。加之意識障礙、不能進(jìn)食、強(qiáng)力脫水治療、上消化道出血等影響，變得十分復(fù)雜，可加重腦缺血和腦水腫，甚至腦疝死亡[2-4]。治療中由于存在意識障礙，主觀癥狀如口渴、乏力、精神不振等意識不到，需要嚴(yán)密監(jiān)測血鈉、尿鈉、血滲透壓、尿滲透壓、出入量，最好監(jiān)測中心靜脈壓，才能做出正確診斷[5]。

尿崩癥與下丘腦分泌的抗利尿激素受到影響有關(guān)[6，7]。在成功救治的97例涉及下丘腦損傷的中、重度顱腦損患者中，表現(xiàn)為24h后出現(xiàn)的與脫水劑效應(yīng)不符的尿量增多和由此引起的脫水和高鈉血癥（＞150mmol/L）。CT和MRI顯示65例為廣泛腦挫傷累及下丘腦的挫傷，28例為三腦室附近的血腫和腦挫裂傷壓迫下丘腦所至的水腫[7，8]。前者表現(xiàn)為重度尿崩癥，后者引起輕、中度尿崩癥。針對輕、中度尿崩癥，筆者給予抗利尿藥：彌凝0.1mg口服，2～3次/d。重度尿崩癥則給予口服彌凝0.2mg，2～3次/d的同時，如果尿量超過300mL/h給予垂體后葉素5～10U肌注，同時根據(jù)出入量補(bǔ)充水電解質(zhì)，尿崩癥均得以控制。31例重度尿崩癥在腦挫裂傷愈合后減輕，但留有輕度或中度尿崩癥，口服雙氫克尿噻或彌凝可得到控制。41例輕、中度尿崩癥患者在三腦室附近的血腫或腦挫裂傷消退后得以痊愈，也說明下丘腦損傷的程度與預(yù)后有關(guān)。

鹽耗損綜合征是下丘腦受損時引發(fā)的不明原因的腎排鈉過多致低血鈉癥、高尿鈉癥和血容量不足。臨床診斷在排除引起低血鈉的其他系統(tǒng)疾病，正常補(bǔ)鈉時，化驗(yàn)血鈉低于135mmol/L，尿鈉高于18mmol/L即可診斷為鹽耗損綜合征。4例鹽耗損綜合征患者CT或MRI證實(shí)均有下丘腦受累或水腫。治療在限制水鈉的同時，靜點(diǎn)3%高滲鹽水糾正低鈉，給予氫化可的松100～800mg靜點(diǎn)，約1～2周后血鈉開始回升，在腦挫裂傷痊愈后治愈。由于腦性鹽耗損綜合征存在細(xì)胞外液的喪失，需要補(bǔ)充血漿等膠體液。近年來有人應(yīng)用大劑量激素：甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg靜點(diǎn)，取得一定療效。但下丘腦損傷往往合并上消化道出血，該法的推廣受到限制。

盡管下丘腦外傷所致的水電解質(zhì)紊亂十分復(fù)雜，臨床救治中只要能嚴(yán)密觀察，就能及時診斷和治療，提高重度顱腦損傷搶救的成功率。

[1]彭于侖.醋酸去氨加壓素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J].內(nèi)科，2010，5（5）：17-18.

[2]熊一嵐，萬力生.3種方案治療兒童原發(fā)性遺尿癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，14（13）：19-20.

[3]張高煉，賀啟榮，梁建平，等.醋酸去氨加壓素治療外傷性尿崩癥[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（24）：42-43.

[4]謝勇，田德洲，袁建宏，等.顱腦損傷合并下丘腦損傷45例救治研究[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2005，3（5）：36-37.

[5]劉睿，崔群建，郝盈利.顱腦損傷合并下丘腦損傷的診療分析[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2010，23（14）：2431-2432.

[6]Harrigan MR.Celebral salt wasting syndrome[J].Cdt Care Clin，2010，27（1）：125-138.

[7]Thompson HJ，Tkacs NC，Satman KE，et al.Hyperthermia following traumatic brain injury：a critical evaluation[J].Neurobiol Dis，2009，12（3）：163-165.

[8]Gal R，Cundrle I，Zimova I，et al.Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury[J].Clin Neurol Neurosurg，2011，104（4）：318-321.