陳 卓 夏建國(guó) 劉俐敏

1.武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430061；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理科，湖北 武漢 430081

車禍后全身多處損傷的飽胃患者，為避免誤吸，保持患者呼吸道通暢是手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。麻醉選擇以行氣管插管全身麻醉為佳。合并創(chuàng)傷失血性休克患者對(duì)全身麻醉藥耐受性極差，麻醉時(shí)積極有效地補(bǔ)足血容量維持循環(huán)功能穩(wěn)定至關(guān)重要。麻醉藥物的選擇應(yīng)以對(duì)患者呼吸循環(huán)功能無(wú)抑制的全麻藥為佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，47歲，體重81 kg，因車禍致腹部閉合性損傷半小時(shí)，門診以腹部臟器破裂收入院搶救治療，擬行急診手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時(shí)，神志恍惚、面色蒼白、呼吸急速、脈搏細(xì)弱。立即連接PHILIPS mp40多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（SPO2）。測(cè)血壓為69/40 mmHg、脈搏151 bpm、呼吸28 bpm、SpO285%。

1.2 方法

立即行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，開放靜脈通道和測(cè)中心靜脈壓（CVP），快速輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬(wàn)汶）500 mL，此時(shí)患者已神智不清，口腔涌出大量分泌物和食物殘?jiān)?，血壓進(jìn)行性下降為0/0 mm Hg，心率亦直線下降，無(wú)脈搏搏動(dòng)。即刻靜脈注射腎上腺素1mg，迅速清理呼吸道和快速氣管插管接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)控呼吸，脈搏搏動(dòng)不明顯，再次靜脈注射腎上腺素1mg，同時(shí)胸外心臟按壓，心電圖波形仍為電-機(jī)械分離，即刻胸外心臟按壓、繼續(xù)靜脈注射腎上腺素2 mg，心率增加到138 bpm、血壓90/50 mm Hg、SPO2隨之上升到88%。靜脈注射芬太尼0.2 mg，維庫(kù)溴胺6 mg，氯胺酮50 mg，地塞米松10 mg，長(zhǎng)托寧1 mg，托烷司瓊2 mg，麻醉維持用瑞芬太尼1μg/（kg·min）靜脈泵注，七氟醚維持1.7 MAC。同時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

手術(shù)進(jìn)入腹腔，涌出大量鮮血，大約3000 mL，血壓下降至60/30 mmHg，立即用微量泵輸注去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）+多巴酚丁胺5 μg/（kg·min），急查血常規(guī)，HGB 60.0 G/L，HCT：18%，快速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬(wàn)汶）及乳酸林格液、同時(shí)輸注同型懸浮紅細(xì)胞及血漿，維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg，中心靜脈壓在4～6 cmH2O。手術(shù)探查示脾破裂大出血，即行脾切除并清除腹腔積血?；颊哐h(huán)功能穩(wěn)定后即逐漸減少去甲腎上腺素及多巴酚丁胺的泵注量直至停用。

手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用麻醉藥物，10 min后患者逐漸清醒，自主呼吸恢復(fù)，但尿少，SpO2在86%～90%。聽診雙肺有大部分干、濕性羅音及水泡音。即靜注呋塞米40 mg，并用生理鹽水30 mL內(nèi)含地塞米松5 mg、麻黃堿10 mg的溶液經(jīng)氣管導(dǎo)管行氣管沖洗，每次注入5 mL，反復(fù)沖洗。輸注氨茶堿0.25 mg，聽診右肺濕羅音明顯減輕，左肺下葉呼吸音粗，脫氧SpO298%，導(dǎo)尿1200 mL。復(fù)查HCT：31%。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用麻醉藥物，10 min后患者逐漸清醒，自主呼吸恢復(fù)，但尿少，SpO2在86%～90%。本例患者術(shù)中共輸注懸浮紅細(xì)胞20 U、血漿2200 mL、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬(wàn)汶）2000 mL、乳酸林格液2000 mL?；颊咔逍押蟀纬鰵夤軐?dǎo)管，送回ICU病房作進(jìn)一步治療。經(jīng)30 d住院治療，患者痊愈出院。

3 討論

飽胃患者昏迷后反流誤吸，氣管內(nèi)充滿大量黏稠分泌物和食物殘?jiān)岛蜎_洗能有效清理氣道[1]。該患者用含有地塞米松和麻黃堿的液體進(jìn)行氣管沖洗，氨茶堿0.25 g緩慢靜脈注射，有效解除了氣道的阻塞，改善呼吸功能和低氧血癥。

本例患者出現(xiàn)心跳驟停立即行氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，同時(shí)胸外按壓，并靜注腎上腺素是心跳驟停搶救成功的關(guān)鍵。腎上腺素能使心肌收縮力加強(qiáng)、興奮性增高，傳導(dǎo)加速，心輸出量增多。同時(shí)直接擴(kuò)張冠狀血管，改善心臟供血，現(xiàn)仍然是心臟復(fù)蘇的首選藥物。一般以1～2 mg為宜，在效果不明顯時(shí)可增加劑量。本例患者為使心跳盡早恢復(fù)，劑量達(dá)到4 mg。

該例患者出現(xiàn)心跳驟停的原因可能是反流誤吸及有效循環(huán)血量急劇減少所致。此類患者一般情況危急、病情危重，若搶救不及時(shí)造成嚴(yán)重惡果。因此患者傷后急診入院必須有積極抗休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，可應(yīng)用血管活性藥物。本例患者用泵注去甲腎上腺素及多巴酚丁胺維持循環(huán)功能[2]。因靜注去甲腎上腺素這樣強(qiáng)效的縮血管藥物才能夠維持適量的平均動(dòng)脈壓，以保證心肌和腦的基本灌注。但靜脈注射去甲腎上腺素可能引起腎血流量減少，腎小管缺血，腎功能惡化。而多巴酚丁胺常用于心源性休克，具有α、β腎上腺素能作用的擬交感N藥物，對(duì)心臟正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加心排量和收縮壓，降低肺楔壓，明顯改善心泵功能，對(duì)外周血管作用不明顯，小劑量有輕度收縮血管效應(yīng)，較大劑量時(shí)有雙重效應(yīng)。二者增加心輸出量和平均動(dòng)脈壓的作用，均可能對(duì)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有利的影響，因此，在該例患者搶救過(guò)程中起到良好的效果。嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克的患者由于循環(huán)功能的紊亂，導(dǎo)致心排血量不足，組織灌注明顯減少，從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供不足以及氧供和氧耗比例失調(diào)。因此，救治上應(yīng)致力于盡早恢復(fù)和改善重要臟器和組織灌注。在患者進(jìn)入手術(shù)室開始搶救時(shí)，除了深靜脈穿刺置管及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)外，根據(jù)中心靜脈壓情況大概估計(jì)確定輸血輸液速度，盡快完成初期容量補(bǔ)充至關(guān)重要。估計(jì)失血量在全血量的25%以內(nèi)時(shí)，可單純使用膠體或晶體進(jìn)行容量[3]；嚴(yán)重失血者Hct低于20%，Hb低于60 g/L時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞；當(dāng)失血量超過(guò)70%時(shí)，除上述容量補(bǔ)充外，還應(yīng)適當(dāng)輸注新鮮凍干血漿以代償凝血因子不足所造成的凝血功能障礙，必要時(shí)輸注血小板。至于術(shù)后積極治療肺部并發(fā)癥和防治肝、腎功能減退也是救治創(chuàng)傷出血性休克患者不可忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。

[1]史永霞，熊良志.成功搶救全麻誘導(dǎo)期返流誤吸1例分析[J].中國(guó)誤診雜志，2008，10（28）：6927.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1496.

[3]復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院。實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：261.

[4]夏紹民.82例創(chuàng)傷性失血性休克麻醉處理分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（18）：62-63.