黃智強 鄧五一

民航總醫(yī)院血管外科，北京 100123

雷諾現(xiàn)象是一種血管痙攣性疾病，多由寒冷或情緒波動以及其他因素影響引起肢端細小動脈痙攣，繼以皮膚蒼白、青紫而后潮紅，伴以疼痛和感覺異常，并因溫暖而恢復(fù)正常的血管功能障礙性疾病。因此，目前該病的命名多傾向于使用“雷諾氏綜合征”一詞。

1 流行病學(xué)及發(fā)病機制

近來隨著研究深入， 雷諾現(xiàn)象的發(fā)病率逐年增高，普通人群的發(fā)病率高達2%～14%[1]。原發(fā)性雷諾氏病病因未完全明確，相關(guān)的因素包括：①家族遺傳；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，使交感神經(jīng)功能亢進；③血循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素含量增高；④內(nèi)分泌失調(diào)；⑤肢體小動脈本身的缺陷而對正常生理刺激反應(yīng)過度。繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象是其他疾病造成的血管功能障礙所致，包括結(jié)締組織疾病、血管閉塞性疾病、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、職業(yè)損傷等[2]。目前雷諾現(xiàn)象的發(fā)病機制尚不完全清楚。主要包括：①神經(jīng)源性機制；寒冷刺激、神經(jīng)興奮和內(nèi)分泌功能紊亂等導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮導(dǎo)致動脈強烈痙攣是癥狀發(fā)作的直接生理基礎(chǔ)。②血液刺激成分增加和血管壁的敏感性增高。③炎性異常及免疫反應(yīng)，繼發(fā)雷諾現(xiàn)象有重要作用。④一些研究提示遺傳因素、粘附分子、血管內(nèi)皮和血流因素等參與了雷諾現(xiàn)象的發(fā)病過程。

2 治療

雷諾現(xiàn)象目前尚無根治性的治療方法，但是各種治療措施可以減少發(fā)作和減輕發(fā)作癥狀。現(xiàn)就目前主要的治療方法進行論述[2]。雷諾現(xiàn)象的治療包括一般治療，藥物治療和手術(shù)治療。繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象，還應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)病治療和去除損傷因素。

2.1 一般治療

由于雷諾現(xiàn)象受各種刺激的誘發(fā)，因此減少寒冷，情緒和工作等的刺激非常重要。避免寒冷和情緒刺激的誘：注意保溫和避免寒冷接觸，如有條件移居氣候溫和、干燥地區(qū)。工作時細心保護手指避免刺傷、切傷和挫傷，因輕微損傷容易引起指尖潰瘍或其他營養(yǎng)性病變。戒煙在治療雷諾現(xiàn)象中有重要的位置。常用熱水泡手腳（避免燙傷），經(jīng)常鍛煉，尤其雙手雙腳，以改善血液循環(huán)，減少血管的痙攣。

2.2 藥物治療

目前，藥物治療仍然是主要的治療手段。

2.2.1 血管擴張藥物 主要為作用于阻力血管的藥物，而作用于容量血管的藥物無效。

鈣通道阻滯劑（CCBS）是治療雷諾現(xiàn)象最常用的藥物。硝苯地平（ nifedipine） 可以緩解雷諾現(xiàn)象的發(fā)作，在一項長期對照的試驗中顯示，每天給予硝苯地平緩釋劑30～60 mg可以降低雷諾現(xiàn)象的發(fā)作頻率達66%[3]。

α-腎上腺素受體拮抗劑在抗交感神經(jīng)藥中，僅α-腎上腺素受體拮抗劑有治療作用，且近年研究較多的是α2c - 腎上腺素受體拮抗劑。Wise等[4]觀察了其對冷刺激后皮膚溫度和肢體血流的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服藥組達到50%緩解的平均時間為5.8 min，安慰劑組為10.0 min，70%緩解的平均時間為13.8 min，安慰劑組為19.5 min。結(jié)果表明藥物可以明顯縮短冷刺激后皮膚溫度的回升時間，因而對雷諾現(xiàn)象患者有治療作用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑?？ㄍ衅绽╟aptopri）、依那普利（enalapril） 是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，它能減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)作頻率，尤其是原發(fā)性雷諾現(xiàn)象的發(fā)作頻率 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對雷諾現(xiàn)象的治療有一定療效。Wood等[5]比較氯沙坦（losartan） 與硝苯地平治療原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象的有效性和耐受性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物治療均可減少疾病的發(fā)作，但洛沙坦治療作用明顯大于硝苯地平?？傮w來說，此類藥物對雷諾現(xiàn)象的治療是有益的，也有報道稱作用不明顯[6]。

磷酸二酯酶抑制劑西地那非（sildenafil） 是一種選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，它通過cGMP 途徑引起血管擴張。Roland Fries 等[7]用每天兩次50 mg的西登那非和安慰劑對納入的研究對象進行4 周的治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)西登那非不僅可以減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)作頻率，而且可以增加雷諾現(xiàn)象患者毛細血管的血流速度，并且治療過程中耐受性較好。類似的雙盲實驗證實伐地那非（vardenafil）使用后，大部分患者的指間動脈血流量增加[8]。

血管加壓素受體拮抗劑血管加壓素作用于血管內(nèi)皮及血管平滑肌細胞V1a受體，通過激活磷脂酶C增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，介導(dǎo)血管收縮，血管加壓素受體拮抗劑可阻斷此種血管收縮效應(yīng)，從而減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)生。有研究表明，非肽類血管加壓素V1a 受體拮抗劑可以改善冷刺激引起的血壓下降，并且可以縮短冷刺激后皮膚溫度的恢復(fù)時間[9]。

2.2.2 選擇性血清素吸入抑制劑 氟西?。╢luoxetine） 是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑，能有效地抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-羥色胺。Coleiro 等用氟西汀和硝苯地平來治療原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象患者， 他們將26例原發(fā)性雷諾現(xiàn)象患者和27 例繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象患者隨機分配到氟西汀組（20 mg/d）和硝苯地平組（40 mg/d），進行交叉治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性雷諾現(xiàn)象的女性患者中，冷刺激后皮膚的溫度在氟西汀治療后有明顯的改善，但在硝苯地平治療后變化不大，并且氟西汀治療組沒有明顯的副作用[10]。

2.2.3 抗氧化劑 雷諾現(xiàn)象的發(fā)生牽涉到神經(jīng)、血管、炎癥介質(zhì)和免疫系統(tǒng)，有缺血再灌注損傷，抗氧化劑可以保護血管內(nèi)膜，Denton 等[11]比較了普羅布考（probucol）與硝苯地平在原發(fā)性和繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象患者中的治療作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天給予500 mg 的普羅布考能有效的控制雷諾現(xiàn)象的發(fā)作。

2.2.4 其他 改善血凝狀態(tài)的藥物，如抗血小板藥物和改善紅細胞變形能力及血漿凝血功能的藥物（丹參、己酮可可堿等），有一定的改善癥狀，減輕肢體缺血的危害性有一定的作用。

3 手術(shù)治療

傳統(tǒng)的手術(shù)方式如上胸交感神經(jīng)阻斷術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)術(shù)、腰交感神經(jīng)切除或阻滯術(shù)，方法包括開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)以及局部化學(xué)藥物破壞等。手術(shù)近期效果多較好，遠期復(fù)發(fā)率高。創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。動脈外膜交感神經(jīng)末梢切除術(shù)即肱動脈外膜剝脫術(shù)，其意義在于使外周動脈喪失部分交感神經(jīng)支配，降低動脈壁的張力，去除動脈痙攣發(fā)作的生理基礎(chǔ)，從而達到治療目的。特點是針對性強，遠期和近期效果均好于以往的手術(shù)方式。

雷諾現(xiàn)象可能是原發(fā)的疾病，也可能是其他疾病的臨床表現(xiàn)，治療策略應(yīng)當(dāng)首先要找出潛在的疾病，針對原發(fā)病進行治療，同時也要減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)生和降低損害嚴重程度，隨著醫(yī)學(xué)檢查和治療手段的不斷進步，治療將更加完善和有效。

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