李方明,朱 奇,聶 青,趙文銳,康靜波,張麗萍,楊 平

張 軍,賈海威,溫居一,鄭 偉,吳蘇東,方恒虎,王 斌

當(dāng)前,放療是腦膠質(zhì)瘤綜合治療的重要手段之一,其主要目的就是最大限度地提高腫瘤局控劑量、消滅腫瘤細(xì)胞,同時(shí)又最大限度地保護(hù)腫瘤周圍正常組織和鄰近器官,從而提高腫瘤的治療療效。腫瘤體積的丟失必然導(dǎo)致腫瘤治療的失敗。正常組織受到不必要的高劑量照射必然導(dǎo)致正常腦組織的損傷。如何更準(zhǔn)確地確定腫瘤靶區(qū),是治療腫瘤成功的前提和關(guān)鍵。當(dāng)今,核技術(shù)的不斷發(fā)展,新型正電子體層發(fā)射攝影術(shù)/計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(PET/CT)明顯提高了PET顯像的成像精度,將PET與CT同機(jī)掃描并融合有機(jī)結(jié)合了結(jié)構(gòu)影像學(xué)和分子功能影像學(xué)的優(yōu)點(diǎn)[1]。加之腦膠質(zhì)瘤新的正電子示蹤劑碳-11膽堿(11C-CHO)較18F-FDG(18F-氟脫氧葡萄糖)能夠更好地反映腦腫瘤生化代謝、細(xì)胞分化增殖、組織乏氧等多方面信息,因而能更好地確定腫瘤靶區(qū)[2-4]。筆者選用11C-CHO PET/CT以確定腦膠質(zhì)瘤放療前后的腫瘤靶區(qū),探討其對(duì)治療方案的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月-2009年6月經(jīng)病理證實(shí)的23例腦膠質(zhì)瘤患者,在放療前或放療后進(jìn)行11C-CHO PET/CT分子顯像與同期MRI平掃/增強(qiáng)檢查結(jié)果作對(duì)比分析,研究其在膠質(zhì)瘤治療方案決定中所產(chǎn)生的影響。23例中,男性13例,女性10例,年齡 8～70歲,中位年齡 38歲,其中WHO Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)5例。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐,肢體無力/運(yùn)動(dòng)障礙,活動(dòng)受限、癲癇、感覺障礙及神經(jīng)病理征陽(yáng)性。根據(jù)PET/CT分子顯像結(jié)果決定治療方案。

1.211C-CHO PET/CT顯像方法 為美國(guó)GE公司PET/CT聯(lián)合掃描儀。PET掃描:3D模式采集,范圍從顱頂至顱底層厚3.75 mm,矩陣256×256;薄層CT掃描,層厚2.5 mm,矩陣512×512;示蹤劑選擇11C-CHO。檢查后獲得腦膠質(zhì)瘤PET/CT軸位、矢狀位、冠狀面CT及PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 所有圖像均經(jīng)2～3位有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師共同閱片,對(duì)11C-CHO PET/CT顯像結(jié)果仔細(xì)觀察每一位患者的病灶區(qū)域與相對(duì)應(yīng)部位正常腦組織區(qū)域進(jìn)行定量分析,得出病變最高的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value,SUV)及平均值,與正常腦組織的SUV值進(jìn)行分析后獲得診斷報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 病變靶區(qū)高代謝放射性濃聚11C-CHO PET/CT分子顯像的病變靶區(qū)高代謝放射性濃聚區(qū)與正常腦組織代謝的對(duì)比度良好,腫瘤邊界更清晰準(zhǔn)確。

2.2 治療方案的改變11C-CHO PET/CT分子顯像改變了10例診斷及靶區(qū)范圍,并由此改變了治療方案(表1)。其中1例(Ⅲ級(jí))腫瘤靶體積范圍較同期MRI擴(kuò)大;1例(Ⅱ級(jí))由再程放療(γ刀)或化療改為高壓氧治療;1例(Ⅲ級(jí))由預(yù)防量放療改為根治量放療加化療;1例(Ⅱ級(jí))由定期復(fù)查改為化療;3例(Ⅱ級(jí))由術(shù)后預(yù)防量放療改為根治量放療;3例(1例Ⅲ級(jí)、2例Ⅱ級(jí))由化療改為定期復(fù)查(圖1～3)。

2.3 腫瘤靶區(qū)范圍的確定對(duì)治療的影響11CCHO PET/CT分子影像的結(jié)果對(duì)治療方案的總改變率為43.48%(10/22),對(duì)WHO Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者治療方案的改變率分別為 87.5%(7/8)、30.0%(3/10)、0(0/5)。表明11C-CHO PET/CT對(duì) Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者的腫瘤靶區(qū)范圍的確定以及對(duì)放療后復(fù)發(fā)的鑒別診斷明顯優(yōu)于MRI的結(jié)構(gòu)影像,并由此顯著影響醫(yī)生對(duì)患者治療方案的決定(表1、圖1～3)。

表1 11C-CHO PET/CT顯像與常規(guī)影像結(jié)果對(duì)比及治療方案變化

2.4 MRI的缺點(diǎn) MRI影像對(duì)低度惡性膠質(zhì)瘤如囊實(shí)性(囊性為主)膠質(zhì)瘤、不增強(qiáng)的膠質(zhì)瘤,以及對(duì)膠質(zhì)瘤放療化療后的復(fù)發(fā)與壞死的鑒別則很難作出判斷。

3 討論

在腦腫瘤放療、化療前作出明確的診斷并確定腫瘤范圍、大小是腫瘤治療的前提,對(duì)選擇治療方案具有決定性意義[5]。目前,臨床上腦膠質(zhì)瘤檢查最常用MRI平掃加增強(qiáng)掃描,它主要依據(jù)增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化程度來判斷腫瘤的良惡性程度。但這實(shí)際上只反映了腫瘤對(duì)血腦屏障(BBB)破壞程度,而不能準(zhǔn)確反映腦組織的生物學(xué)行為,容易造成分級(jí)失誤。MRI在BBB沒有明顯破壞時(shí),對(duì)腫瘤范圍及與正常腦組織的界限顯示不清楚,亦不能顯示腫瘤內(nèi)不同部位存在的增殖不均一性;在有膠質(zhì)瘤強(qiáng)化的范圍也不一定是腫瘤的真實(shí)浸潤(rùn)范圍。因此,臨床上有時(shí)會(huì)遇到MRI不能為腫瘤手術(shù)及放化療提供明確的影像學(xué)資料來確定手術(shù)靶點(diǎn)、放療腫瘤靶區(qū)和療效的判斷[6]。

PET/CT顯像利用正電子核素標(biāo)記的分子示蹤劑全面地評(píng)估腫瘤的代謝功能狀態(tài),在腦膠質(zhì)瘤術(shù)前惡性程度分級(jí)、腫瘤范圍確定、腫瘤增殖活性和異質(zhì)性的確定方面有很大的優(yōu)勢(shì)[6]。研究發(fā)現(xiàn),18F-FDG PET/CT顯像可直接反映腦膠質(zhì)瘤代謝狀況,顯像劑的攝取程度與BBB無關(guān),與腫瘤的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)密切相關(guān),而VEGF與膠質(zhì)瘤病理惡性程度密切相關(guān)[4]。18F-FDG PET/CT雖然對(duì)全身大部分腫瘤有很好的臨床診斷意義,但因腦組織的高葡萄糖代謝而對(duì)腦膠質(zhì)瘤的顯像效果欠佳。因此,有研究認(rèn)為18F-FDG PET/CT顯像對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診斷效果欠佳,實(shí)際工作中甚至不如增強(qiáng)CT或MRI影像。因此,腦膠質(zhì)瘤的診斷多不用18F-FDG PET/CT顯像,新的正電子示蹤劑11CCHO、碳-11蛋氨酸(11C-MET)更有助于腦腫瘤的診斷[7]。

當(dāng)今,腦膠質(zhì)瘤11C-CHO PET/CT分子顯像突出的作用是建立在影像學(xué)資料能確切和真實(shí)的反映腫瘤的位置、范圍、大小、邊界清晰,顯示腫瘤不同部位的組織細(xì)胞增殖狀態(tài)、代謝程度以及腫瘤組織的乏氧,顯著提高成像精度和準(zhǔn)確性。張川等[6]研究腦膠質(zhì)瘤11C PET/CT與腫瘤病理的結(jié)果相印證。目前,PET導(dǎo)航腫瘤定向活檢和確定腫瘤放療的靶區(qū)具有很高的敏感性和特異性[2-3]。本組23例腦膠質(zhì)瘤患者,在放療前后應(yīng)用11C-CHO PET/CT進(jìn)行腫瘤靶區(qū)的確定、腫瘤壞死與復(fù)發(fā)的鑒別診斷、腫瘤放化療后療效的判斷,其中10例(45.48%)因此而改變了治療方案。本組結(jié)果主要是對(duì)低度惡性腦膠質(zhì)瘤(WHO Ⅱ級(jí))及高度惡性膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ級(jí))的治療方案所產(chǎn)生的影響較大;而對(duì)于高度惡性腦膠質(zhì)瘤WHOⅣ級(jí)的患者,11C-CHO PET/CT顯像與MRI影像結(jié)果相近,但前者更準(zhǔn)確。PET/CT顯像應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤治療方案的制定,不僅腫瘤靶區(qū)勾畫更加準(zhǔn)確,更重要的是可避免腫瘤過度治療、錯(cuò)治、誤治和漏治的情況發(fā)生,也可以避免腦正常組織受到不必要的照射,而且使腫瘤放療醫(yī)生之間靶區(qū)勾畫更加趨于一致。由于本組病例數(shù)較少,還有待于作進(jìn)一步的深入研究。

總之,放療前后行11C-CHO PET/CT分子顯像有助于提高腫瘤靶區(qū)的準(zhǔn)確性,有助于鑒別腫瘤及其周圍正常組織;特別對(duì)于常規(guī)影像難于確定腫瘤部位和范圍的膠質(zhì)瘤優(yōu)勢(shì)明顯,是這一領(lǐng)域里的一個(gè)亮點(diǎn)。因此,對(duì)醫(yī)生制定患者的治療方案有決定性作用,臨床意義非常重大。由于其低的性價(jià)比,在普及性方面還有一定的局限性,有時(shí)還會(huì)因腫瘤較小、空間分辨率低等因素造成假陰性結(jié)果,也會(huì)因一些非惡性因素如炎癥等會(huì)造成假陽(yáng)性結(jié)果,應(yīng)引起臨床的注意并加以排除。

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