胡洪濤 蔣開平 李建鴻 陶 銀

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院肝科 (廣東佛山，528000)

免疫耐受期是乙肝病毒 (HBV)感染的重要時期，也是目前抗病毒治療的盲區(qū)。免疫耐受是指機(jī)體免疫系統(tǒng)接受某種抗原作用后產(chǎn)生的特異性的免疫無應(yīng)答狀態(tài)。長期以來多數(shù)學(xué)者建議免疫耐受期HBV感染者暫時不需要治療［1］。但由于免疫耐受期患者有傳染性，不僅自身對肝炎→肝硬化→肝癌的演變過程憂心忡忡，而且還得時時面對家庭或社會不公平的歧視現(xiàn)象，心理壓力巨大［2］，往往會導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列的負(fù)面情緒和軀體癥狀。國內(nèi)外很多學(xué)者都認(rèn)識到這個問題，但在臨床上卻很少或很難采取干預(yù)措施。我們從中醫(yī)理論出發(fā)，抓住慢性乙型肝炎免疫耐受患者的中醫(yī)病因病機(jī)主線-“肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)”，采用疏肝健脾、分消濕熱治法，以逍遙溫膽湯為基本方，辨證治療，探討其對慢性HBV感染免疫耐受者心理及及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇2010年3月至2010年12月廣東省佛山市中醫(yī)院肝科門診慢性HBV感染免疫耐受者90例。入選標(biāo)準(zhǔn):①血清HBsAg陽性至少6個月以上、HBeAg陽性、HBV DNA定量＞105拷貝/ml;②每3個月隨訪復(fù)查血清ALT水平1次，血清ALT測定值均﹤2倍正常值上限，連續(xù)隨訪3次;③年齡16～50歲，男女不限，其中男60例、女30例，平均年齡30.6歲;④知情同意進(jìn)入該臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①甲型肝炎病毒 (HAV)、丙型肝炎病毒 (HCV)、丁型肝炎病毒 (HDV)、戊型肝炎病毒 (HEV)、人類免疫缺陷病毒 (HIV)感染，乙型肝炎肝硬化及自身免疫性肝病患者;②半年內(nèi)接受過保肝、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)劑治療者;③嚴(yán)重心腦腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎移植后患者及孕婦;④年齡＜16歲或＞50歲者;⑤不同意進(jìn)入該臨床研究者。

入選病例樣本用癥狀自測量表 (SCL-90)測量［3］，其各項(xiàng)因子得分明顯高于國內(nèi)常模 (P＜0.05)。

1.2 病例分組 符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，隨機(jī)分為治療組、對照組各45例進(jìn)行治療觀察。治療組男31例，女14例，平均 (31±12.5)歲;對照組男29例，女16例，平均 (32±13.4)歲。兩組患者年齡、性別等經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無顯著性意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組在首次治療時采用SCL-90評價患者心理健康水平。治療組患者予一般護(hù)肝及選擇逍遙散合溫膽湯 (即逍遙溫膽湯)為基本方，根據(jù)兼證適當(dāng)化裁。逍遙溫膽湯基本方藥物組成:當(dāng)歸、柴胡、陳皮、枳實(shí)、炙甘草各10g，白芍、葉下珠各30g，白術(shù)、竹茹、茯苓各15g，姜半夏9g。加減化裁:熱毒征象明顯者，加虎杖、金銀花各30g;脾氣虛征象明顯者，加黃芪15g;陰虛征象明顯者，去枳實(shí)，加生地、麥冬各15g;腎氣虛征象明顯者，加菟絲子、仙靈脾各15g;瘀血征象明顯者，加姜黃10g，丹參30g。用法:水煎服，1劑/d，每劑煎取200ml。用量:分兩次服用，每次服用100ml。對照組予以一般護(hù)肝治療。兩組療程均為6個月，在治療結(jié)束后再次采用SCL-90評定心理健康水平。

1.4 SCL-90測評 SCL-90是世界上最著名的心理健康測試量表之一，主要采用問卷方式進(jìn)行，既可自評，也可由醫(yī)生評定，采用5級 (1～5或0～4)評分法。

90個項(xiàng)目可以分為9大類即9個因子，每一類都著重反映出檢測對象某一方面的情況，分別為:軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。SCL-90的統(tǒng)計指標(biāo)主要為兩項(xiàng)，即總分與因子分。總分是將90個項(xiàng)目的各單項(xiàng)得分相加，因子分是將該類所包含項(xiàng)目的各單項(xiàng)得分相加。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)以SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組患者心理評測各項(xiàng)得分在治療前差異無顯著性意義 (P＞0.05)。兩組患者在相應(yīng)的治療結(jié)束后，治療組治療前后比較，在人際關(guān)系敏感和敵對性上差異無顯著性意義 (P＞0.05);而軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性得分較治療前明顯下降 (P＜0.05)。對照組治療前后軀體化和恐怖較治療前有明顯下降 (P＜0.05)，強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、偏執(zhí)、精神病性、人際關(guān)系敏感、敵對性則差異無顯著性意義 (P＞0.05)。療程結(jié)束后，兩組在人際關(guān)系敏感、敵對性和恐怖這幾項(xiàng)評分差異無顯著性意義 (P＞0.05)，在軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、偏執(zhí)和精神病性方面，治療組評分明顯低于對照組 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SCL-90各因子評分與國內(nèi)常模比較

表1 兩組患者治療前后SCL-90各因子評分與國內(nèi)常模比較

治療前后組內(nèi)比較，*P＜0.05;治療后組間比較，ΔP＜0.05

3 討論

慢性HBV感染免疫耐受患者，臨床癥狀多不典型，常?！盁o癥可辨”，難以按常規(guī)中醫(yī)辨證模式確立相應(yīng)的證型?；诼訦BV感染存在的客觀實(shí)際，“無癥可辨”并不等于無病變。中醫(yī)學(xué)多年臨床研究表明，慢性HBV感染的基本病理因素為濕熱疫毒。其中，以“濕”最為關(guān)鍵，因濕濁為患，病情纏綿，反復(fù)難愈，不易治療，在一定程度上符合慢性HBV感染免疫耐受的臨床特征。隨著病情的遷延，則又會出現(xiàn)不同的病機(jī)演變和轉(zhuǎn)歸［4，5］。中醫(yī)心理學(xué)認(rèn)為，人的情志活動，是臟腑功能的外在表現(xiàn)。慢性HBV感染患者長期受疾病困擾以及來自社會的壓力、長期治療所需費(fèi)用等問題都可以作為長期的刺激，致患者長期處于負(fù)面情緒下，肝氣郁結(jié)、思慮傷脾之肝郁脾虛的病理心態(tài)在所難免，屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”范疇。在臨床上多表現(xiàn)為:焦慮，抑郁，恐懼，人際關(guān)系敏感，敵對，孤獨(dú)感。相反軀體癥狀表現(xiàn)相對較輕，但癥狀較多，一般表現(xiàn)為:肝區(qū)偶然不適或疼痛、精神不振、失眠多夢、頭昏、頭痛、乏力、高血壓、胃腸功能紊亂等。權(quán)威文獻(xiàn)分析研究顯示，肝郁脾虛和濕熱內(nèi)阻是慢性乙型肝炎最主要的證型［6］。我們早期的研究表明［7］，C基因啟動子雙變異以濕熱中阻型及肝郁脾虛型檢出率最高，對C基因啟動子雙變異的慢性乙型肝炎患者，中醫(yī)治療要特別重視清熱利濕、疏肝健脾治法或方藥的選用。免疫耐受是慢性乙型肝炎的重要特征，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻的主要證型在一定程度上體現(xiàn)了慢性HBV感染的病機(jī)關(guān)鍵。

綜上所述，我們在臨床處理慢性HBV感染免疫耐受者時，既要抓住慢性HBV 感染的基本病理因素-濕熱疫毒;又要重視慢性HBV感染后患者的病理心態(tài)-肝郁脾虛;關(guān)鍵是參考慢性乙型肝炎的最主要證型-肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)［8，9］:逍遙散對中樞神經(jīng)有一定影響，能選擇性地影響腦中紋狀體和下丘腦多巴胺 (DA)和去甲腎上腺素 (NA)的含量及代謝，提示其治療神經(jīng)精神疾病的作用機(jī)制可能與其對中樞兒茶酚胺能神經(jīng)系統(tǒng)的作用相關(guān)。本方還可以抑制由于反復(fù)心理應(yīng)激負(fù)荷所誘發(fā)的海馬、杏仁體、膈區(qū)部位5-羥色胺 (5-HT)的代謝循環(huán)亢進(jìn)。臨床上，運(yùn)用溫膽湯治療病毒性肝炎或從膽論治慢性乙型肝炎曾有報道［10，11］，而運(yùn)用逍遙散加減治療慢性乙型肝炎取得較好療效者亦有報道［12］。葉下珠味苦性寒，具有清熱利濕功效。經(jīng)過各地學(xué)者和國家“八五”攻關(guān)組的努力，葉下珠的研究取得了一定進(jìn)展，初步肯定了葉下珠抗病毒和保肝降酶作用，目前將其歸納為抗病毒藥類，同時兼有免疫調(diào)節(jié)，抗肝纖維化，抗癌變效果，1999年《慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合治療共識》中認(rèn)為葉下珠有抗病毒作用而被推薦臨床使用［13］，故本方予以采納，希望借助其清熱利濕解毒的協(xié)同作用而提高療效。本臨床研究初步表明，逍遙溫膽湯可從軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、偏執(zhí)和精神病性等方面，在一定程度上調(diào)節(jié)改善慢性HBV感染免疫耐受者的心理狀態(tài)，從而有助于疾病的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者進(jìn)一步治療的臨床依從性，說明了中醫(yī)藥對人體具有多方面的調(diào)節(jié)作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀的優(yōu)勢。至于該方對慢性HBV感染免疫耐受患者其他臨床療效指標(biāo)的干預(yù)作用，我們正在繼續(xù)觀察、研究之中。

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