張 敬， 鐘 青， 趙長(zhǎng)嘯， 董 力， 任 毅

1 臨床資料

患者，女性，33歲。因雙乳腫塊漸進(jìn)性生長(zhǎng)，偶有疼痛不適于2011年11月9日入院?；颊哂?011年5月起發(fā)現(xiàn)左乳下方一腫塊，無疼痛及紅腫，在外院擬診為乳腺增生癥，給予中成藥祛瘀散結(jié)治療。2個(gè)月后，患者發(fā)現(xiàn)右乳外上方也出現(xiàn)腫塊，在外院繼續(xù)予中成藥治療至2011年10月。入院后查體:雙乳對(duì)稱，乳房扁平，未見明顯皮膚紅腫，未見橘皮征及酒窩征，無乳頭凹陷及溢液。左乳下方6點(diǎn)處乳暈區(qū)可觸及一約3.0 cm×3.5 cm的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，可推動(dòng)，與皮膚無粘連，不伴乳頭受牽，無紅腫及皮溫改變，無壓痛，同側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié)。右乳外上10點(diǎn)距乳頭約4 cm處可觸及一約1.5 cm×2.0 cm的腫塊，距其外上約1.0 cm處可觸及一約1.0 cm×1.0 cm腫塊，均質(zhì)地較硬，界限不清，活動(dòng)尚好，無皮膚粘連，無壓痛，右側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查:彩超示左乳中下乳暈處不均質(zhì)回聲包塊，伴明顯血流信號(hào)，后方回聲衰減。右乳外上兩枚低回聲包塊，縱橫比均＞1，邊緣不規(guī)整，伴有明顯血流信號(hào)。雙乳MR檢查:雙乳腫塊增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，符合同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌表現(xiàn)。因患者有保乳要求，于2011年11月12日行雙乳腫塊擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片檢查診斷右乳為多灶性導(dǎo)管內(nèi)癌，有無微小浸潤(rùn)不能確定，等待常規(guī)病理，切緣乳頭端及下切緣見導(dǎo)管內(nèi)癌成分;左乳為黏液腺癌，乳頭端及內(nèi)切緣見癌殘留。遂行雙乳殘腔二次擴(kuò)大切除，雙乳均切至乳頭處，快速病理仍提示切緣陽性。告知患者家屬，其要求等待常規(guī)病理再行進(jìn)一步治療。2天后常規(guī)病理示:右乳為多灶性導(dǎo)管內(nèi)癌，管外微浸潤(rùn)，切緣乳頭端陽性;左乳為黏液腺癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌，管外微浸潤(rùn)，乳頭端切緣陽性。與患者及家屬溝通后，再行雙側(cè)乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示:右乳為多灶性導(dǎo)管內(nèi)癌，管外微浸潤(rùn)，殘腔旁見癌組織;組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ級(jí)，淋巴結(jié)0/21枚癌轉(zhuǎn)移;免疫組化示 ER(－)、PR(－)、Cerb-B2(+++)。左乳為黏液腺癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌，管外微浸潤(rùn)，組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ級(jí)，腋淋巴結(jié)1/27枚癌轉(zhuǎn)移;免疫組化示ER(++)、PR(－)、Cerb-B2(+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，5天拔除雙側(cè)引流管，1周出院?？紤]患者年齡＜35歲，且一側(cè)乳癌較嚴(yán)重，于術(shù)后第12天行第一周期化療。化療方案為環(huán)磷酰胺(500 mg/m2)+表阿霉素(90 mg/m2)，化療4周期，后序貫應(yīng)用多西紫杉醇(90 mg/m2)4周期，目前化療進(jìn)行中。

2 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。臨床上以單側(cè)乳腺癌多見，雙側(cè)發(fā)生者較少［1］。雙側(cè)乳腺癌可分為以下3種情況:(1)兩側(cè)乳腺同時(shí)發(fā)生獨(dú)立的原發(fā)病灶，此為同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌;(2)兩側(cè)乳腺相繼發(fā)生的原發(fā)病灶，間隔時(shí)間超過6個(gè)月，此為異時(shí)性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌;(3)由一側(cè)原發(fā)乳腺癌病灶轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，可同時(shí)也可異時(shí)，此為轉(zhuǎn)移性雙側(cè)乳腺癌。雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌(bilareral primary breast carcinoma，BPBC)不包括轉(zhuǎn)移性雙側(cè)乳腺癌，國(guó)內(nèi)報(bào)道其占乳腺癌的1.8% ～7.7%，且大多為先后發(fā)生，同時(shí)發(fā)生者很少見［2］。BPBC的好發(fā)部位多集中于腺體豐富區(qū)域和導(dǎo)管集中區(qū)域，乳腺外上象限及乳暈區(qū)域最常見。另外，BPBC的家族遺傳傾向較單側(cè)乳腺癌為高［1］。

BPBC應(yīng)視為兩個(gè)孤立的腫瘤，其治療原則與單側(cè)乳腺癌相同，即根據(jù)每側(cè)乳腺癌的臨床分期選擇不同的手術(shù)方式，再輔以放化療及內(nèi)分泌治療。本例患者因有強(qiáng)烈的保乳要求，故先行保乳術(shù)，后發(fā)現(xiàn)切緣癌殘留，再行雙側(cè)乳癌改良根治術(shù)。有研究認(rèn)為，單側(cè)乳腺癌和雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的總生存率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無差異［3］，但也有認(rèn)為雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的復(fù)發(fā)率要高于單側(cè)，且預(yù)后更差［4］。筆者認(rèn)為，預(yù)后主要還是取決于腫瘤的臨床分期、分級(jí)及生物學(xué)行為。本例患者年齡＜35歲，且兩側(cè)病理類型及免疫組化均不一致，術(shù)后針對(duì)較嚴(yán)重的一側(cè)患乳制定了輔助放化療及內(nèi)分泌治療計(jì)劃，化療同時(shí)行FISH監(jiān)測(cè)Herb-B2，如為陽性就加用曲妥珠單抗治療，自化療第5周期與多西紫杉醇同步應(yīng)用。考慮患者左側(cè)腋窩淋巴結(jié)一枚癌轉(zhuǎn)移，建議行左側(cè)全胸壁放療，目前尚未實(shí)施。待放療結(jié)束后，口服他莫昔芬，以改善預(yù)后。

［1］周玉玲.原發(fā)性同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的心理干預(yù)［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2010，2(6):379-381.

［2］李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)［M］.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:514-517.

［3］Carmichael AR，Bendall S，Lockerbie L，et al.The long term outcome of synchronous bilateral breast cancer is worse than metachronous or unilateral tumours［J］.Eur J Surg Oncol，2002，28(4):388-391.

［4］Kollias J，Ellis IO，Elston CW，et al.Prognostic significance of synchronous and metachronous bilateral breast cancer［J］.World J Surg，2001，25(9):1117-1124.