林志強(qiáng)， 王在國(guó)， 胡夏榮， 黃志天， 葉振偉， 俞武生， 鄭驚雷， 黃石川， 陳建華

目前，全胃切除術(shù)依然是胃上1/3癌及胃底賁門(mén)癌治療的主要手段和首選方法，而全胃切除術(shù)后消化道重建方式也一直是該術(shù)式研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。本文比較分析68例全胃切除術(shù)患者的臨床資料，探討全胃切除術(shù)3種消化道重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2009年12月我院共行全胃切除術(shù)68例，其中男44例，女24例。年齡28～82歲，中位年齡56.6歲。發(fā)病部位:賁門(mén)部28例，胃底部16例，底體交界部10例，胃體部8例，皮革胃3例，殘胃癌3例。腫瘤類型:胃癌67例，胃惡性淋巴瘤1例。臨床TNM分期:Ⅱ期22例，Ⅲ期41例，Ⅳ期5例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐及上腹部CT檢查，均獲病理確診。

1.2 患者分組

根據(jù)不同的消化道重建方式分為3組:Ⅰ組46例，接受Lahey+Braun式食管空腸端側(cè)吻合術(shù);Ⅱ組12例，接受P型空腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);Ⅲ組10例，接受改良功能性空腸間置代胃吻合術(shù)。3組的臨床資料均衡，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 根治性全胃切除 全組患者均剖腹探查并行常規(guī)根治性全胃切除，其中D2 56例，D3 12例。

1.3.2 消化道重建 (1)Lahey+Braun式食管空腸端側(cè)吻合術(shù):將十二指腸殘端閉合，距Treitz韌帶40～50 cm處空腸袢經(jīng)結(jié)腸前與食管斷端行端側(cè)吻合，再將空腸輸入袢與輸出袢于距食管空腸吻口下方約20 cm處作Braun吻合。(2)P型空腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù):將十二指腸殘端閉合，距Treitz韌帶約20 cm處切斷空腸，游離腸系膜并經(jīng)結(jié)腸前上提遠(yuǎn)端空腸，將遠(yuǎn)端空腸距斷端約20 cm處與食管端側(cè)吻合，距食管空腸吻合口約15 cm處將遠(yuǎn)端空腸斷端與上提的空腸吻合形成“P”型，在距食管空腸吻合口40～50 cm處將空腸近端與上提的空腸行端側(cè)吻合。(3)改良功能性空腸間置代胃術(shù):將距離Treitz韌帶約15 cm和60～70 cm處的空腸作Braun吻合，形成一個(gè)長(zhǎng)40～50 cm的空腸袢，將袢中間長(zhǎng)約20 cm的空腸間置于食管和十二指腸間，并分別行食管空腸和空腸十二指腸的端側(cè)吻合，于食管空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端約3 cm處及十二指腸空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)側(cè)約3 cm處絲線適度結(jié)扎阻斷腸管，完成消化道重建。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的體重及血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的變化，同時(shí)觀察患者術(shù)后12個(gè)月腹瀉、腹脹、反流性食管炎及傾倒綜合征的發(fā)生情況，并按Visick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀;Ⅱ級(jí)為偶有癥狀;Ⅲ級(jí)為癥狀明顯，但尚可耐受;Ⅳ級(jí)為有癥狀，且無(wú)法耐受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)手術(shù)死亡病例，手術(shù)成功率100%。3種消化道重建術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)間分別為:Ⅰ組(3.2 ±0.8)h，Ⅱ組(3.6 ±1.0)h，Ⅲ組(3.8+1.2)h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后均無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

為便于統(tǒng)計(jì)分析，我們?cè)O(shè)定術(shù)后12個(gè)月為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥觀察的總結(jié)時(shí)段。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，全組8例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，6例失訪;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組納入統(tǒng)計(jì)的實(shí)際例數(shù)分別為35、10、9例。各組術(shù)后12個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥情況見(jiàn)表1、2。

表1 3種消化道重建方式術(shù)后12個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較±s)

表1 3種消化道重建方式術(shù)后12個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較±s)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) Ⅰ組(n=35) Ⅱ組(n=10)Ⅲ組(n=9)體重減輕 (kg) 12.50 ±7.30 7.32 ±4.20 3.60 ±2.63血漿總蛋白增加 (g/L)－2.63 ±6.60 2.50 ±7.32 2.88 ±5.48白蛋白增加 (g/L) －3.32 ±4.80 2.13 ±5.30 1.32 ±4.52血紅蛋白減少(g/L)4.60 ±2.30 1.13 ±2.62 1.89 ±6.13

表2 3種消化道重建方式術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥的比較(例/%)

由表1可見(jiàn)，術(shù)后12個(gè)月，Ⅲ組體重減輕明顯好于Ⅰ、Ⅱ組，Ⅱ組又好于Ⅰ組，均P＜0.05;血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白增加，Ⅱ組及Ⅲ組均好于Ⅰ組(均P＜0.05)，但Ⅱ、Ⅲ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均 P ＞0.05。

由表2可見(jiàn)，術(shù)后12個(gè)月Ⅱ組和Ⅲ組腹脹/腹瀉、反流性食管炎，傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Ⅰ組(均P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。但在Visick分級(jí)方面Ⅰ組的Ⅰ～Ⅱ級(jí)占80.0%(28/35)，Ⅱ組和Ⅲ組的Ⅲ～Ⅳ級(jí)分別占90.0%和88.9%，顯示Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度明顯高于Ⅰ組(P＜0.01)，Ⅱ、Ⅲ組間差異不明顯(P ＞0.05)。

3 討論

全胃切除后常出現(xiàn)兩方面并發(fā)癥，即生理代謝性并發(fā)癥和物理性并發(fā)癥，多表現(xiàn)為進(jìn)食量少、消化吸收不良，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、體重下降、貧血及生活質(zhì)量下降等，統(tǒng)稱為“無(wú)胃綜合征”。因此，在臨床工作中需嚴(yán)格掌握全胃切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證［1］:(1)癌瘤侵犯兩個(gè)分區(qū)以上，尤其是胃體胃底部(MC區(qū))的病變;(2)殘胃癌或殘胃復(fù)發(fā)癌;(3)彌漫型胃癌(皮革胃);(4)胃癌呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)接近胃壁的一半;(5)切胃后殘胃容積過(guò)小，其生理功能難以維持者。本組病例全部符合全胃切除標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于全胃切除后消化道重建術(shù)式的問(wèn)題，學(xué)術(shù)界至今尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，但消化道重建應(yīng)符合具有正常消化道生理能力，維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及保證生活質(zhì)量等要求［2］，應(yīng)該符合以下原則［3］:(1)形成食物貯庫(kù)，并有較好的消化和吸收功能，食物貯庫(kù)向小腸階梯排空;(2)保持十二指腸食物通過(guò)的連續(xù)性;(3)防止反流性食管炎;(4)維持較好營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量;(5)手術(shù)簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥和病死率低。目前，尚無(wú)一種能夠全部滿足上述要求的重建術(shù)式。

全胃切除術(shù)傳統(tǒng)的消化道重建方式為L(zhǎng)ahey+Braun式食管空腸端側(cè)吻合術(shù)，但本研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較P型空腸食管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)和改良功能性空腸間置代胃吻合術(shù)差，術(shù)后并發(fā)癥也均較后2種方式增多。分析其原因可能包括:(1)該術(shù)式雖不切斷空腸，但無(wú)貯袋儲(chǔ)存食物，致使消化道排空加快，從而影響營(yíng)養(yǎng)成分在小腸內(nèi)的消化和吸收;(2)食物未經(jīng)過(guò)十二指腸未能與膽汁、胰液及各種胰酶的充分混合，使食物的消化受到影響。所以，目前該術(shù)式的臨床應(yīng)用有減少趨勢(shì)，但因其操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，仍適用于體質(zhì)較差的患者。全胃切除P型空腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，因其建立了一個(gè)貯袋，起到“營(yíng)養(yǎng)小胃”的作用，具有儲(chǔ)存、混合和延遲食物排空的功能，有利于維持正常的消化功能，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，但也存在著食物未經(jīng)過(guò)十二指腸與膽汁、胰液及各種胰酶的充分混合而影響食物消化的弊病。改良功能性空腸間置代胃術(shù)較P型空腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)更符合解剖生理，同時(shí)其保持了腸管神經(jīng)-肌肉的連續(xù)性，食物經(jīng)過(guò)十二指腸與膽汁、胰液充分混合，同時(shí)直接刺激了膽汁和各種消化酶的分泌，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)消化吸收更充分。本研究結(jié)果顯示在體重恢復(fù)方面，改良功能性空腸間置代胃術(shù)較P型空腸袢吻合術(shù)更優(yōu)，而其他方面差異不明顯。由于本組納入的例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大病例數(shù)以進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，隨著胃腸外科技術(shù)的熟練及吻合器的廣泛應(yīng)用，全胃切除后消化道重建在操作上已經(jīng)變得越來(lái)越簡(jiǎn)單和安全。至于消化道重建方式的選擇，本組資料顯示:全胃切除 P型空腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和改良功能性空腸間置代胃術(shù)在營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于Lahey+Braun式食管空腸端側(cè)吻合術(shù)，但在并發(fā)癥嚴(yán)重程度上重于后者。

［1］孫燕.國(guó)際抗癌聯(lián)盟“臨床腫瘤學(xué)”［M］.第5版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992:235.

［2］秦新裕，劉鳳林.全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和評(píng)估［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):10-11.

［3］李玉明.全胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2008，23(2):101-103.