李彬 鄭軍 李放

(廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院，510515)

踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)又稱踝臂指數(shù)、踝肱壓力指數(shù)(ankle brachial pressure index)或Winsor指數(shù)(Winsor index)，是踝動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。國(guó)內(nèi)外諸多研究表明，ABI與各系統(tǒng)尤其心血管系統(tǒng)疾病之間有著密切的關(guān)系，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、外周血管疾病、2型糖尿病以及腎功能不全等[1]。如何選擇更方便準(zhǔn)確的測(cè)量踝肱血壓的方法獲得準(zhǔn)確的ABI是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。2009年以來(lái)我們對(duì)2 156例前來(lái)療養(yǎng)體檢的成年人進(jìn)行了6 760次電子血壓計(jì)測(cè)量和3 660次多普勒測(cè)壓測(cè)量，并檢索了有關(guān)踝肱血壓的文獻(xiàn)，本文在踝肱血壓的測(cè)量文獻(xiàn)檢索和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行探討分析。

1 踝肱血壓測(cè)量方法介紹

1.1 測(cè)壓前的準(zhǔn)備[1]

1.1.1 身體準(zhǔn)備 許多與受測(cè)者有關(guān)的因素均可引起血壓測(cè)量的偏差，包括室內(nèi)溫度、運(yùn)動(dòng)、飲酒或吸煙、肌肉緊張、膀胱充盈、講話和環(huán)境噪聲等。受測(cè)者在測(cè)壓前15 min要求未吸煙、喝茶及咖啡，排空膀胱，在室溫下休息5～10 min，情緒應(yīng)處于平穩(wěn)狀態(tài)，肌肉應(yīng)盡量放松。

1.1.2 受測(cè)者的體位 測(cè)血壓時(shí)受測(cè)者應(yīng)脫去袖帶部位所有衣物，采用仰臥位，測(cè)量時(shí)患者要盡量放松，避免談話，第一次測(cè)量前應(yīng)休息5 min。

1.1.3 袖帶規(guī)格及測(cè)量部位 選擇大小合適的袖帶。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)就肱動(dòng)脈血壓測(cè)量推薦的氣囊寬度為覆蓋上臂周長(zhǎng)的40%，長(zhǎng)度至少達(dá)到上臂周長(zhǎng)的80%；這同樣適用于踝動(dòng)脈。在測(cè)踝部動(dòng)脈血壓時(shí)袖帶綁在受測(cè)者臨近腳踝上部的小腿上，而非小腿中部。在檢測(cè)ABI時(shí)應(yīng)注意的是，測(cè)量肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈壓力應(yīng)使用相同的袖帶[2]。

1.2 測(cè)量方法 血壓的常用測(cè)量方法主要有3種：聽診器聽診法、多普勒測(cè)壓法和電子血壓計(jì)法。由于人聽力的局限，使用聽診器聽診法費(fèi)時(shí)，測(cè)得的踝部血壓偏低，有時(shí)普通聽診器難以聽到肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血流聲，所以約有10%左右正常人的踝部血壓不能測(cè)量。目前臨床上不推薦使用單純的聽診器聽診法測(cè)量踝部血壓。本文主要討論多普勒測(cè)壓法和電子血壓計(jì)法測(cè)壓。

1.2.1 多普勒測(cè)壓 多普勒測(cè)壓法是目前公認(rèn)的經(jīng)典方法，約有一半以上有關(guān)ABI的研究文獻(xiàn)使用的是多普勒法。該方法測(cè)量結(jié)果比較準(zhǔn)確，測(cè)量者本身的變異約為10%。有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)量人員使用多普勒法，不同時(shí)間測(cè)量的ABI的標(biāo)準(zhǔn)差約為0.05～0.08，變異系數(shù)為7.3%[3]。

測(cè)量時(shí)用5 MHz血管多普勒儀探頭分別檢查和記錄病人左右上肢肱動(dòng)脈收縮壓、左右下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈收縮壓，以足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈壓較高的測(cè)量值除以左右肱動(dòng)脈壓較高一側(cè)的測(cè)量值所得的商就是踝肱指數(shù)，即ABI。下面重點(diǎn)描述踝部血壓的測(cè)量。根據(jù)ACC/AHA發(fā)表的指南建議，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，踝部血壓的測(cè)量方法為：將大小合適的袖帶綁在受檢者臨近腳踝上部的小腿上，觸摸到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，將涂上導(dǎo)聲膠的多普勒儀探頭放在搏動(dòng)處，調(diào)整方向，尋找到最強(qiáng)的血流信號(hào)點(diǎn)。袖帶充氣，待血流聲音消失后再向上打氣約20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，緩慢放氣，速度約2 mmHg/s。聽到第一聲血流聲音時(shí)的血壓即為脛后動(dòng)脈收縮壓，立即放氣至0，記錄血壓值，重復(fù)第2次測(cè)量[4]。足背動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法與之相同，因個(gè)體差異，個(gè)別脛后動(dòng)脈低于足背動(dòng)脈，則以足背動(dòng)脈處測(cè)量為準(zhǔn)。

1.2.2 電子血壓計(jì)測(cè)壓 近年來(lái)，由于血壓測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的自動(dòng)測(cè)壓儀在臨床得到了廣泛應(yīng)用。雖然經(jīng)典的ABI測(cè)量方法是用多普勒超聲法，但該方法需要特殊儀器及必要的技能訓(xùn)練，臨床應(yīng)用受到了一定限制。因此臨床上尤其是在規(guī)模較大的研究中大多采用電子血壓計(jì)。目前使用的電子血壓計(jì)有多種型號(hào)，我院科研中使用的是天津九安醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的便攜式踝臂血壓同步檢測(cè)儀。

基本程序是，首先檢查配件是否齊全，連接袖帶，打開電源及打印機(jī)。患者取仰臥位，兩臺(tái)檢測(cè)儀分別置于患者的身體兩側(cè)，上肢衣袖卷于肘上2/3，下肢褲口上挽露出小腿下1/3。將測(cè)試儀的4條成人袖帶按說(shuō)明所示分別置于四肢，上肢袖帶下緣距肘窩上兩指，氣囊中點(diǎn)置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，下肢袖帶綁于踝上3 cm處，氣囊中點(diǎn)置于脛后動(dòng)脈之上，囑患者保持平靜呼吸，不要說(shuō)話，同時(shí)按下開始按鈕，測(cè)量完畢可在液晶顯示屏上顯示上下肢收縮壓、上肢舒張壓、心率及ABI指數(shù)。

2 兩種踝肱血壓測(cè)量方法的比較

ABI經(jīng)典的測(cè)量方法是多普勒法，但不方便于臨床應(yīng)用。采用電子血壓計(jì)與多普勒法對(duì)比，多個(gè)研究結(jié)果均顯示兩種方法測(cè)量上下肢血壓及ABI結(jié)果無(wú)顯著性差異，且有很好的相關(guān)性。Benchimol等報(bào)告利用歐姆龍M4自動(dòng)測(cè)壓儀，在70～220 mmHg范圍內(nèi)，與動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量的踝部血壓非常一致，相關(guān)系數(shù)為0.99。歐姆龍公司還利用其先進(jìn)的壓力傳感器技術(shù)，設(shè)計(jì)了專門用于踝部血壓測(cè)量的雙層袖帶，推出VP-1000和VP-2000大動(dòng)脈儀，用于測(cè)量踝部血壓及ABI。對(duì)比研究顯示，用此儀器測(cè)量踝部血壓的變異系數(shù)為3%，與多普勒法測(cè)量的ABI差異較小，尤其當(dāng)ABI＜1時(shí)，幾乎沒(méi)有差異[5-6]。因?yàn)樵摲椒ú僮骱?jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)可行，具有較高的敏感性、特異性、預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其適用于大規(guī)模的體檢、篩查及科研調(diào)查。

但是電子血壓計(jì)測(cè)量ABI也有一定局限性，有研究通過(guò)四分位數(shù)進(jìn)行ABI亞組研究，發(fā)現(xiàn)ABI值最低的亞組多普勒法ABI測(cè)定低于電子血壓計(jì)法，ABI值最高的亞組多普勒法ABI高于電子血壓計(jì)法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果說(shuō)明電子血壓計(jì)法準(zhǔn)確測(cè)定的范圍要比多普勒法窄[7]。對(duì)于嚴(yán)重下肢血管病變電子血壓計(jì)測(cè)量ABI敏感性降低，在踝動(dòng)脈壓絕對(duì)值較低時(shí)，電子血壓計(jì)法測(cè)量ABI準(zhǔn)確性降低。因此，臨床上有可能出現(xiàn)下肢血管病變較嚴(yán)重而電子血壓計(jì)所測(cè)ABI輕度降低，甚至出現(xiàn)假陰性。此時(shí)應(yīng)注意參考患者臨床癥狀及其他有意義的檢查結(jié)果，綜合評(píng)估。由于在糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者的動(dòng)脈壁廣泛鈣化，當(dāng)氣袖壓力超過(guò)動(dòng)脈壓時(shí)動(dòng)脈仍不能關(guān)閉，所以測(cè)得的壓力明顯升高，ABI也會(huì)相應(yīng)升高。電子血壓計(jì)測(cè)壓不適用于評(píng)估嚴(yán)重外周血管病患者，應(yīng)用時(shí)需注意適宜人群的選擇以保證準(zhǔn)確性。

3 討論

多項(xiàng)研究顯示ABI是心血管疾病患病率和死亡率的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，ABI降低則心血管事件的發(fā)生率增高。ABI測(cè)量方法簡(jiǎn)便，所需設(shè)備要求簡(jiǎn)單，測(cè)量的重復(fù)性強(qiáng)，測(cè)量結(jié)果可靠，是篩查周圍血管病及預(yù)測(cè)全身動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)便于普及的檢查。在美國(guó)許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)把ABI測(cè)量作為老年病人一項(xiàng)常規(guī)檢查，在我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病發(fā)病率逐年增高的形勢(shì)下，應(yīng)對(duì)老年病人普及ABI檢查，以期較早發(fā)現(xiàn)周圍血管病及其他動(dòng)脈粥樣硬化的病人，進(jìn)行生活方式的干預(yù)和對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，最終降低血管事件的死亡率。

我們從6 760次電子血壓計(jì)踝肱血壓測(cè)試和3 660次多普勒測(cè)壓法的臨床實(shí)踐中體會(huì)到，相比多普勒測(cè)壓法，電子血壓計(jì)法簡(jiǎn)單可行、準(zhǔn)確，可常規(guī)用于臨床規(guī)模性的篩選、體檢、科研。

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