杜開南 肖友陽 謝利波

現(xiàn)對宜昌市中心人民醫(yī)院2007年9月至2010年12月收治的25例肺真菌病外科臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例肺真菌病中男17例，女8例，年齡27～64歲，平均45歲。臨床表現(xiàn)以反復咳嗽、咳痰為主9例，以反復咯血或痰中帶血絲為主7例，以胸悶、胸痛為主者9例，以不明原因發(fā)熱為主者5例。8例合并肺不張，6例合并支氣管擴張，5例合并肺結核，5例合并原發(fā)性肺癌，1例合并糖尿病。胸片表現(xiàn)多樣:肺內呈現(xiàn)大片致密影4例，肺內空洞6例，肺不張8例，肺內炎性腫塊5例，胸膜肥厚2例。病變位于右肺上葉7例，右肺中葉3例，右肺下葉4例，左肺上葉6例，左肺下葉5例。本組患者均為內科擬診為肺真菌病，經內科抗真菌治療3～6個月無明顯效果，轉入我科行手術治療。

1.2 方法 本組25例肺真菌病中2例行肺楔形切除術，3例行肺段切除術，12例行肺葉切除術，4例行全肺切除術，2例行胸膜肺切除術，2例行胸廓成形術。術后均給予抗真菌藥治療1～3個月。

2 結果

本組25例肺真菌病中無手術死亡，治愈19例(76%)，好轉6例(24%)。術后并發(fā)癥6例，其中切口感染3例，膿胸2例，支氣管胸膜瘺1例。術后均經病理切片證實，25例中肺隱球菌病11例，肺曲菌球病7例，肺念珠菌病7例，球孢子菌病2例。隨訪6個月～1年，22例無復發(fā)。

3 討論

3.1 誘因與感染途徑 近年來肺真菌病的發(fā)病率不斷增加，可能與廣泛應用抗生素治療感染、抗代謝細胞毒性藥物治療惡性腫瘤、器官移植術后應用免疫抑制劑，以及激素的經常使用等有關［1］。本組25例中有15例發(fā)生于長期使用抗生素治療咳嗽、咳痰后，5例發(fā)生于因結核長期使用抗結核藥物后，1例發(fā)生于因糖尿病長期使用激素后，其發(fā)病誘因與文獻報道［2］基本相符。肺真菌感染途徑主要有三種:①內源性:正常人口腔及上呼吸道內存在真菌，當口腔衛(wèi)生差，機體抵抗力低時，真菌能侵入肺部引起感染。②外源性:吸入帶有真菌孢子的塵土引起肺部感染。③繼發(fā)性:在體內其他部位的真菌病經血性或淋巴系統(tǒng)播散至肺部引起感染。本組患者有15例來自農村，可能因吸入真菌孢子而致病;4例可能與經常不注意口腔清潔誤吸有關。可見，肺真菌病作為一類條件致病性感染，通過增強機體的免疫狀態(tài)和改善衛(wèi)生生活環(huán)境，應當可以預防或減少肺真菌病的發(fā)生。

3.2 臨床診斷 肺真菌病的臨床表現(xiàn)無特異性，以反復咳嗽、咳痰為主，可伴發(fā)熱、胸膜痛、咯血等癥狀。胸部X線表現(xiàn)多樣但也無特異性，易與肺部常見疾病相混淆。臨床診斷相當困難。本組25例中臨床表現(xiàn)均不典型，僅僅6例于內科經反復痰培養(yǎng)、血清學檢查和胸片表現(xiàn)確診，其余均因內科治療3～6個月后癥狀無緩解或胸片高度懷疑肺癌而經開胸探查后病理切片檢查確診。因此，對于反復肺部感染或影像學上懷疑腫瘤的患者，而內科常規(guī)治療無效后，應考慮肺真菌病感染可能。

3.3 外科治療 肺真菌病常形成局限性不可逆性病變［2-4］，首選內科抗真菌治療，當內科常規(guī)抗真菌治療效果不明顯時，應當積極采用手術治療，防止病灶擴散或蔓延。我們認為手術適應證有:①肺部病變在抗真菌藥物正規(guī)治療3～6個月后無明顯吸收好轉，或有反復咯血而藥物治療無法控制的。②肺部有局限性不可逆或空洞等肺遭受破壞，且病情有惡化傾向的。③肺內局限性病變，不能排除腫瘤的。④肺部病變藥物治療后產生纖維化、鈣化影響周圍組織，并發(fā)肺不張或上腔靜脈綜合征者，如癥狀明顯的需要手術解決。肺真菌病外科治療的手術方式應當綜合考慮患者全身情況，選擇最合適的方法，盡可能的減少各種術后并發(fā)癥。通過本組資料我們發(fā)現(xiàn)行肺楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術者，術后并發(fā)癥少，很少復發(fā);而行全肺切除術、胸膜肺切除術或胸廓成形術者，術后并發(fā)癥較高。本組25例患者中17例行肺楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術者，僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，而8例行全肺切除術、胸膜肺切除術或胸廓成形術者有5例出現(xiàn)相應并發(fā)癥。本組25例出院后均隨訪6個月～1年，22例無復發(fā)，3例因肺癌行化療或放療后再次感染。可見，肺真菌病的外科治療不僅要嚴格選擇手術適應證，而且應盡可能的選擇手術并發(fā)癥少的手術方式，同時術后還應當加強抗真菌藥物治療。盡管肺真菌病外科治療不是其首選方法，但是針對某些內科治療無效的肺真菌病患者不失為一種行之有效的治療方法。

［1］孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:583-586.

［2］范利民，陳文虎.黃偶麟，等.肺真菌病36例的診斷與外科治療.上海醫(yī)學，2007，21(4):237-238.

［3］高文英.肺真菌病45例臨床分析.中國實用醫(yī)刊，2006，17(3):89-91.

［4］張常然.深部真菌感染的早期經驗性診治體會.新醫(yī)學，2007，13(08):97-99.