趙瑜 魏建軍

經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫

趙瑜①魏建軍①

目的：探討經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析6例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)同時治療腎結(jié)石和腎盂旁囊腫的臨床資料。結(jié)果：6例患者手術(shù)均1次成功，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留。出院后3個月、6個月、1年、2年隨訪，患者無囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫，具有安全、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)； 腎結(jié)石； 腎盂旁囊腫

筆者所在醫(yī)院自2009年4月-2011年12月，采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療6例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例，年齡42～65歲，平均57歲，病程5～24個月，平均9個月，結(jié)石直徑1.8～3.4 cm，平均2.5 cm，囊腫直徑2.4～5.6 cm，平均3.7 cm。6例入院前均被診斷為腎結(jié)石合并積水，并行體外沖擊波碎石治療(ESWL)。入院后，經(jīng)B超、IVU、CT檢查后，明確診斷為腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫，其中4例合并(局限性)腎積水，2例無明顯腎積水。

1.2 方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，腎鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，插入輸尿管導(dǎo)管約25～30 cm，留置尿管，改俯臥位，腎區(qū)墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入20%泛影葡胺，C臂X線監(jiān)視下在穿刺進(jìn)入腎盂或積水的腎盞，擴(kuò)張筋膜，建立工作通道。在肩胛線與腋后線之間11肋間或12肋下穿刺，進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂后拔出針芯見有透明液體自針尾溢出，同時輸尿管導(dǎo)管改注美蘭溶液，見有藍(lán)色液體溢出后置入導(dǎo)絲并退穿刺針，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張筋膜建立通道。插入腎鏡，明確結(jié)石與囊腫的解剖關(guān)系后，先處理相對容易的結(jié)石。采用Cyberwand碎石系統(tǒng)，如先取石應(yīng)避免出血影響下一步處理囊腫；在處理囊腫時，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作為沖洗液，自制微小電鉤直視下切除囊壁頂部，如有出血可用電極直視下電凝止血。結(jié)石和囊腫處理完后，DJ管置入輸尿管，將其環(huán)形部分嵌入囊腫內(nèi)，退鏡，置腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，5 d后拔腎造瘺管，6～8周經(jīng)尿道拔除DJ管。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)均1次成功，手術(shù)時間64～220 min，平均126 min，術(shù)中無大出血。術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留，出院后3個月、6個月、1年、2年隨訪，無囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

腎孟旁囊腫又稱腎盂周圍囊腫或腎盂周圍淋巴囊腫，囊腫與腎盂腎盞無交通。從組織學(xué)上分為尿源性和非尿源性兩種，尿源性囊腫可能是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫向腎門延伸形成[1]。而非尿源性囊腫又可分為漿液性和淋巴性。這可能與反復(fù)的泌尿系感染、梗阻或結(jié)石病史有關(guān)，他們可能引起腎盂淋巴管的慢性炎癥、梗阻，導(dǎo)致局部淋巴管擴(kuò)張[2]，或局部的血管性疾病或血管廢用性萎縮，也可造成漿液滲出至腎竇平面，局限于該處而形成漿液性囊腫。當(dāng)囊腫延伸至腎竇內(nèi)引起腎盂腎盞積水，加之反復(fù)的泌尿系感染，造成形成結(jié)石或加快結(jié)石生長速度的原因。也有囊腫位于腎竇深處時，B超、CT檢查易誤診為腎盂積水。本組患者中有2例，入院前在多家醫(yī)院檢查均診斷為腎結(jié)石合并積水，但術(shù)前查IVU發(fā)現(xiàn)腎門旁有一圓形腫物壓迫腎盂，腎盂、腎盞、輸尿管，出現(xiàn)弧形壓跡、變形、移位或拉長，但仍通暢。故腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫是一類較為復(fù)雜的腎結(jié)石，術(shù)前一定要完善各項(xiàng)檢查，充分了解結(jié)石、囊腫及腎盂腎盞積水的情況。

由于腎盂旁囊腫毗鄰腎血管，故不提倡采用B超定位下穿刺抽吸囊液[3]。單純性腎囊腫的治療方法有多種，治療的主要目的是外引流其內(nèi)容物并防止囊液進(jìn)一步聚集壓迫腎臟，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外有采用經(jīng)皮腎技術(shù)及輸尿管鏡技術(shù)處理腎囊腫的報(bào)道[4-5]。經(jīng)皮腎鏡是治療上尿路結(jié)石的較好方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其關(guān)鍵是通道的建立[6]，所以在運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫，首先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入泛影葡胺C形臂X線監(jiān)視下穿刺[7]， 并注入美蘭予以證實(shí)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，擴(kuò)張筋膜，建立通道，插入腎鏡，在腎盂內(nèi)囊腫的囊壁通常很薄成呈“藍(lán)色圓頂”狀，也有囊壁出現(xiàn)纖維變性呈白色圓形腫物突向腎盂。明確結(jié)石與囊腫的解剖關(guān)系后，先處理相對容易的結(jié)石，采用Cyberwand碎石系統(tǒng)，如先取石，應(yīng)避免出血影響下一步處理囊腫；在處理囊腫時，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作為沖洗液，自制微小電鉤直視下切除囊壁頂部，擴(kuò)大囊腫口，如有出血可用電極直視下電凝止血。結(jié)石和囊腫處理完后，DJ管置入輸尿管，將其環(huán)形部分嵌入囊腫內(nèi)，退鏡，置腎造瘺管。但對于腎盂旁囊腫過大充滿整個腎盂且腎盂腎盞無明顯積水，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入泛影葡胺C形臂X線監(jiān)視下穿刺難度大，可在B超引導(dǎo)下穿刺入囊腫內(nèi)，建立通道，腎鏡插入囊腫內(nèi)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美蘭，刺破腎孟旁囊腫與腎盂緊密相連較薄的囊壁，進(jìn)入腎盂進(jìn)而處理囊壁及結(jié)石，在放置DJ管時仍需將其環(huán)形部分嵌入囊腫內(nèi)。這樣既達(dá)到囊腫去頂減壓，又可做到充分內(nèi)引流，可以有效地避免術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)，同時治療腎結(jié)石，避免了一次手術(shù)只能解決一個問題。為患者節(jié)省了住院時間和費(fèi)用，同時沒有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫具有安全、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.077

①中信重型機(jī)械公司中心醫(yī)院 河南 洛陽 471003

趙瑜

2012-04-05) (本文編輯：車艷)