曲靖市2007年～2010年艾滋病抗病毒治療指標分析

陳昆銳

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

2003年，國家針對艾滋病防治提出了“四免一關懷”政策，使得我國的艾滋病抗病毒治療進入了一個規(guī)范、有序的新階段。曲靖市于2005年5月15日開始第一例艾滋病抗病毒治療，截至2011年12月全市累計治療患者982人，在治患者698人。

為了進一步提高艾滋病抗病毒治療療效及工作質量，2008年國家提出了《全國艾滋病防治主要措施落實治療考評方案（試行）》[1]，該方案以指標達標評價的方式對艾滋病防治工作進行考核，其保障了艾滋病患者在抗病毒治療中的療效和醫(yī)務工作者在艾滋病防治領域的工作落實，確保了我國艾滋病抗病毒治療工作的良好開展。

1 艾滋病抗病毒治療指標選取

1.1 指標選取

從2008年的《全國艾滋病防治主要措施落實治療考評方案（試行）》[1]到2011年的《全國艾滋病性病防治主要措施落實質量考評方案》[2]（以下統(tǒng)稱《方案》），每一年國家都針對上一年的實際情況，對該方案進行調整，以求建立一套更為科學、適宜國情發(fā)展的指標評價體系。

本文綜合考慮了2008年～2011年《方案》[1～4]中艾滋病抗病毒治療工作質量考評指標，結合《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第2版）》[5]（以下簡稱《手冊》）及地區(qū)實際，確定了以正在治療人數(shù)、病人治療12個月依然存活并堅持治療比例、病人治療12個月按照要求完成隨訪的病人比例、病人治療 12個月按照要求完成 CD4檢測的病人比例、在當年有病毒載量檢測的病人比例[1～4]為主的5個艾滋病抗病毒治療工作質量考評指標。

1.2 指標定義

1.2.1 治療人數(shù)

累計治療人數(shù)：從開展抗病毒治療以來到某個時間段的累計接受抗病毒治療的人數(shù)[1～4]。

在治人數(shù)：在某個時間段內正在接受抗病毒治療的人數(shù)（除去累計治療人數(shù)中的死亡、失防、停藥人數(shù)）[1～4]。

1.2.2 病人治療12個月依然存活并堅持治療的比例

分母為上一年1月1日～12月31日，新加入治療的病人總數(shù)；分子為同時間段內新加入治療且在治療12個月仍存活并在治的病人數(shù)[1～4]。

1.2.3 病人治療12個月按照要求完成隨訪的病人比例

根據(jù)《手冊》規(guī)定，病人入組治療后，隨訪的頻率是治療開始的第0.5、1、2、3、6、9、12個月，治療第一年隨訪的次數(shù)最少是7次[5]。

分母為上一年1月1日～12月31日之間新加入治療且在治療12個月仍存活并在治的病人數(shù)；分子為分母中按照《手冊》要求完成隨訪的病人數(shù)[1～4]。

1.2.4 病人治療12個月按要求完成CD4檢測的比例

根據(jù)《手冊》規(guī)定，治療第一年的病人進行CD4檢測的頻率是治療的第3、6、12個月，加上治療前的1次，即治療第1年共檢測4次[5]。分母為上一年1月1日至～12月31日之間新加入治療且在治療12個月時仍存活并在治的病人數(shù)；分子為分母中按照《手冊》要求完成CD4檢測的病人數(shù)[1～4]。

1.2.5 在當年病毒載量檢測的病人比例

根據(jù)《手冊》規(guī)定，治療半年以上的病人進行病毒載量檢測的頻率是每1年1次[5]。

分母為上一年12月31日前開始治療且在當年12月31日存活并在治的病人數(shù)；分子為分母中按照《手冊》要求完成病毒載量檢測的人數(shù)[1～4]。

2 數(shù)據(jù)來源及方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于三個方面，曲靖市的數(shù)據(jù)來源于中國疾病預防控制信息系統(tǒng)《艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)》；云南省的數(shù)據(jù)來源于云南省2005年～2009年上半年艾滋病抗病毒治療指標分析[6]；全國的數(shù)據(jù)來源于2009年云南省艾滋病臨床治療工作會、2010年云南省艾滋病臨床治療工作會、2011年云南省艾滋病臨床治療工作會、2012年云南省艾滋病臨床治療工作會中的信息通報。

2.2 方法

回顧性分析配合文獻研究法和觀察研究法，對參考《手冊》[5]和《方案》[1～4]所擬定的艾滋病抗病毒治療指標等數(shù)據(jù)進行描述性分析和簡單的統(tǒng)計分析。

3 曲靖市艾滋病抗病毒治療指標分析

3.1 抗病毒治療人數(shù)逐年增加

曲靖市從2005年開始第一例抗病毒治療后，全市的治療人數(shù)呈逐年遞增的趨勢，且增加幅度較大（見表1）。

表1 曲靖市抗病毒治療人數(shù)增長情況

3.2 抗病毒治療工作亟待加強

3.2.1 抗病毒治療基本情況

2007年～2010年曲靖市每年抗病毒治療人數(shù)均超過100人，在2010年接近200人。但2007年～2009年的3年間，在抗病毒治療過程中停藥、死亡、失訪人數(shù)占合計治療人數(shù)比例明顯過高（見表2）。

表2 曲靖市2007年～2010年抗病毒治療基本情況

3.2.2 治療12個月存活并堅持治療比例達標

曲靖市的該項指標呈起伏發(fā)展趨勢，相對于國家標準，除2007年未達標外，其余年份均超過國家標準，但離省級平均值仍有差距（見圖1）。

圖1 2007年～2009年治療12個月存活并堅持治療比例國、省、市情況對比

3.2.3 治療12個月完成7次隨訪的病人比例不達標

曲靖市該項指標呈逐年上升趨勢，2007年～2008年上升速度較快，2008年～2010年均上升幅度較小。且從2007年～2010年，曲靖市的該項指標均未達到國家標準，離處于快速增長狀態(tài)的省級平均值的差距也越來越大（見圖2）。

圖2 2007年～2010年治療12個月完成7次隨訪的病人比例國、省、市情況對比

3.2.4 治療12個月完成4次CD4檢測的病人比例不達標

曲靖市該項指標呈逐年上升趨勢，2007年～2008年上升幅度較大。2007年～2010年曲靖市的該項指標均未達到國家標準和省級平均值，且與在逐漸增長的國家指標和省級平均值差距加大（見圖3）。

圖3 2007年～2010年治療12個月完成4次CD4檢測的病人比例國、省、市情況對比

3.2.5 當年有1次病毒載量檢測的病人比例不達標

曲靖市該項指標呈逐年增長趨勢，且增幅平穩(wěn)，但一直未達國家標準和省級平均值，并與一直超過國家標準的省級平均值差距逐漸加大（見圖4）。

圖4 2007年～2010年在當年有1次病毒載量檢測的病人比例國、省、市情況對比

4 討論及建議

4.1 抗病毒治療指標情況分析

曲靖市于1991年開始艾滋病檢測工作，其艾滋病疫情在全省屬于中度流行區(qū)域。根據(jù)從中國疾病預防控制信息系統(tǒng)《艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)》獲取的2007年～2010年曲靖市艾滋病抗病毒的各項指標數(shù)據(jù)[5]看，隨著

艾滋病抗病毒治療工作的不斷深入開展，本著“應治盡治”的治療原則，綜合國家標準和省級平均值逐年進行對比，曲靖市艾滋病抗病毒治療患者數(shù)量逐年大幅增長，各項指標達標百分率也呈逐年上升趨勢，但增幅較小、增速較慢，雖離國家標準差距較小，但與省級平均值差距逐漸加大。

2010年曲靖市通過對加強醫(yī)務人員素質、提高患者依從性以及切實做到治療前機會感染糾正，使得其抗病毒治療中停藥、死亡、失訪人數(shù)明顯減少。在治療12個月存活并堅持治療方面，2008年由于需達到考核要求，在實際操作中沒有嚴格把控患者的基本信息，致使2009年該項指標雖超過國家標準，但與2008年的曲靖市平均值相比有小幅下降。將圖1和表2進行對比，2009年治療12個月存活并堅持治療比例下降的主要原因是抗病毒治療中停藥、死亡、失訪人數(shù)的上升。在治療12個月完成7次隨訪病人比例方面，數(shù)據(jù)的錄入誤差和是否確實按要求進行隨訪等因素讓該指標一直增長緩慢，難以達到國家標準且離省級平均值越來越遠。在治療12個月完成4次CD4檢測的病人比例方面，從2007年開始進行的考核，使各定點醫(yī)院也進一步加強了該項工作的落實，其市級平均值從2007年至2008年增長迅速。2009年至2010年由于患者的管理和認知差異、CD4檢測在基層醫(yī)院操作的復雜性和滯后性逐漸凸顯，使得在治療12個月完成4次CD4檢測的病人比例增長極為緩慢。在當年有1次病毒載量檢測的病人比例方面，2007年曲靖市因難以全面進行該項檢測以及檢測數(shù)據(jù)上報缺陷等原因，最后未對該指標進行統(tǒng)計，使得其2007年該指標為0。2008年至2010年，患者的主動配合情況讓該項指標有所增長。

4.2 原因分析

4.2.1 人員因素

人員作為艾滋病抗病毒工作中的主要動因，對該項工作起著極其關鍵的作用，但現(xiàn)實情況卻不容樂觀。曲靖市下轄一區(qū)一市七縣，按照區(qū)域劃分，每個地區(qū)都有定點醫(yī)院進行艾滋病抗病毒一線治療工作。但個別地區(qū)從防艾辦領導到抗病毒治療一線人員，對艾滋病抗病毒治療都不夠重視。凸顯在上級的文件精神和要求不能主動及時的傳達；監(jiān)督、指導部門工作滯后；一線醫(yī)務人員兼職太多，出現(xiàn)因患者人數(shù)少而不愿進行抗病毒治療工作的情況；國家專門配備用作數(shù)據(jù)上傳的電腦另作他途，造成一線醫(yī)務人員工作不便；手工方式進行的數(shù)據(jù)記錄在傳輸過程中出現(xiàn)大量差錯。

4.2.2 資金因素

國家每年對艾滋病抗病毒治療工作提供大量的財政支持，但抗病毒治療工作中的各個環(huán)節(jié)仍然存在利益博弈。資金缺乏使得定點醫(yī)院無力對抗病毒治療科室和一線醫(yī)務人員進行財政支持，各個相關科室之間難以相互配合。隨著國際合作艾滋病項目的減少，也讓艾滋病抗病毒治療缺乏項目基金支持。同時，曲靖市相關醫(yī)療設備配給不足，患者CD4檢測和病毒載量檢測均需到市一院才能進行，各項往返成本較高，嚴重影響檢測率。

4.2.3 政策因素

政策因素導致的問題在于進行艾滋病抗病毒治療工作的相關機構資源不共享；各項惠及艾滋病患者和一線醫(yī)務人員的政策落實不到位；艾滋病抗病毒治療工作未與一線醫(yī)務人員的績效掛鉤；上級部門對定點醫(yī)院的考核力度不夠。

4.3 改進工作的建議

艾滋病抗病毒治療的最終目的是控制疫情的發(fā)展，降低HIV感染者和病人的發(fā)病率和病死率，改善和提高患者的生存質量。要達到此“兩降一升”的目標，就需擴大HIV感染者和病人的治療數(shù)量，并對每一個參與抗病毒治療的患者都按國家要求進行規(guī)范性治療。

針對曲靖市目前抗病毒治療狀況，本研究認為可從以下方面進行改進：加強了解，使相關工作人員切身感受到艾滋病抗病毒治療的重要性；不論是從薪資，還是從個人發(fā)展方面，都為一線醫(yī)務人員提供一個良好的平臺，讓其自愿投入到艾滋病抗病毒治療當中；明確抗病毒治療中各個環(huán)節(jié)、部門、個人應承擔的責任，實行分級責任達標制；各級衛(wèi)生行政部門應該加強領導和監(jiān)督，把艾滋病抗病毒治療質量指標列入到各級部門及領導的考核內容中，必要時實現(xiàn)行政問責；促進有效教育，提高醫(yī)院領導及一線醫(yī)務人員對此項工作的重視程度；增加醫(yī)務人員數(shù)量和工作經費投入；繼續(xù)加大對艾滋病抗病毒治療工作人員的培訓力度，進一步提高其對艾滋病治療的專業(yè)技術水平和治療效果。

[1]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心.2008全國艾滋病防治主要措施落實治療考評方案(試行)[C].2008.

[2]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心.2011年全國艾滋病性病防治主要措施落實質量考評方案[C].2011.

[3]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心.2009年全國艾滋病防治主要措施落實治療考評方案[C].2009.

[4]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心.2010年全國艾滋病防治主要措施落實治療考評方案[C].2010.

[5]本書編寫組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6]勞云飛,樊移山,陳慶玲,等.云南省2005年-2009年上半年艾滋病抗病毒治療指標分析[J].衛(wèi)生軟科學,2009,(23):698-700.