詹志軍

湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨科，湖北谷城 441700

股骨近中段粉碎性骨折是臨床上常見的一種高能量損傷，骨折線常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段，骨折線較長，骨碎塊較多，目前對此類骨折多首選早期手術(shù)治療，而常規(guī)髓內(nèi)或髓外固定均存在術(shù)中復(fù)位困難·固定困難·手術(shù)創(chuàng)傷大等問題，該部位骨折內(nèi)固定治療的并發(fā)癥較高[1]，對此類骨折治療應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（Less invasive stabilization systems，LISS）是一種較理想的方法。2006年1月～2009年1月通過應(yīng)用股骨LISS接骨板倒置內(nèi)固定微創(chuàng)治療股骨近中段粉碎性骨折均取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共19例，男15例，女4例；年齡24～55歲，平均40歲。按AO分型均為不穩(wěn)定性骨折（31-A3）。傷后手術(shù)時間4～10d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 手術(shù)前對患者進行正、側(cè)、斜位X片檢查，必要時進行CT三維重建是為了充分了解骨折類型及骨折移位情況，幫助選擇合適的鋼板和螺釘。

1.2.2 手術(shù)方法 在手術(shù)中骨科牽引手術(shù)臺被采用，患者取仰臥位，為便操作稍墊高患髖。連續(xù)硬膜外麻醉或復(fù)合全麻被采用，先在C型臂機透視下進行閉合復(fù)位，手術(shù)中直接閉合復(fù)位成功8例，4例因閉合復(fù)位后尚有旋轉(zhuǎn)，前后或內(nèi)外移位，于斷端鉆入克氏針通過旋轉(zhuǎn)或提拉閉合復(fù)位成功。另外復(fù)位不滿7例，在骨折部位采取有限切開復(fù)位成功，用克氏針臨時固定，對不穩(wěn)定的而又關(guān)系整體力線恢復(fù)的較大骨折塊用加壓螺釘固定。復(fù)位滿意后取大粗隆外側(cè)切口約4～6cm，順切口方向推開外側(cè)骨膜表面軟組織，注意骨膜不要被損傷，選取長度合適的反向LISS接骨板標記為患肢對側(cè)的接骨板，用接骨板導(dǎo)向器將LISS接骨板緊貼在骨膜外倒置插入，調(diào)整LISS鋼板，使之關(guān)節(jié)部分與大粗隆部位貼服，遠近端臨時用克氏針固定，通過透視確認骨折對位對線及接骨板位置滿意后，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下自鉆自攻型鎖定螺釘4枚在近端被擰入，至少4枚自鉆自攻型鎖定螺釘在遠端經(jīng)皮被置入，單皮質(zhì)的鎖定螺釘可在最遠端被用。復(fù)位固定滿意后進行沖洗，止血，不需放置引流，逐層縫合。術(shù)后外固定都沒被給予患者傷肢，第2天開始進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動伸屈功能鍛煉，傷肢部分負重一般在6～8周后開始，完全負重在骨折臨床愈合時。

2 結(jié)果

本組 19例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間70～100min，平均80min,術(shù)中出血100～600mL。本組患者均為車禍傷，較年輕，術(shù)前無明顯其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、肢下深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪8～20個月，平均12個月，19例患者骨折全部愈合，平均愈合時間4個月。愈合方式全部為二期愈合，復(fù)查X片可見大量外骨痂生長。未出現(xiàn)骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形、接骨板斷裂及股骨頭壞死發(fā)生現(xiàn)象。按照Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評分標準評價髖關(guān)節(jié)功能[2]：優(yōu)13例，良6例。

3 討論

3.1 微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)的合理應(yīng)用極大推動了骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在對非關(guān)節(jié)部位骨折治療上從原來強調(diào)解剖復(fù)位·堅強內(nèi)固定，力求達到I期愈合的觀點逐漸演變?yōu)閺娬{(diào)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)以及保護骨折端局部血運的二期愈合的觀點：提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位或有限切開進行內(nèi)固定，保護血運為主的內(nèi)固定時被提倡的，骨折片的解剖復(fù)位不被主張，骨折端骨膜和軟組織盡量不被剝離。在骨干部粉碎性骨折手術(shù)上，間接復(fù)位的應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢，手術(shù)中軟組織和骨的手術(shù)分離可被避免，骨折處軟組織的再次損傷被減少了。

LISS是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有創(chuàng)傷小、固定堅強可靠、保護血運、愈合快等優(yōu)點，手術(shù)過程無需暴露骨折區(qū)域，可經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺釘?shù)墓潭?。最初的LISS接骨板主要應(yīng)用在股骨下段·髁間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠、骨折愈合快等優(yōu)點。在解剖學形態(tài)方面，臨床上我們發(fā)現(xiàn)股骨外髁與股骨大粗隆相似，倒置的股骨LISS接骨板和股骨大粗隆的解剖結(jié)構(gòu)基本符合。股骨近中段粉碎性骨折常用的內(nèi)固定方法有髓內(nèi)固定和髓外固定，LISS接骨板屬于髓外固定。已有的研究表明：95°髁鋼板和髓內(nèi)釘分別低于LISS接骨板軸向最大承重負荷34%和13%，周期性軸向負荷量實驗結(jié)果顯示彈性變形程度方面，95°髁鋼板而與髓內(nèi)釘高LISS接骨板無顯著差異。對伴有嚴重骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)相對減少的股骨遠端及髁間骨折，傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘提供的把持力沒多枚角度固定的鎖定螺釘好[3]。本組骨折患者在較短時間內(nèi)全部愈合，體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點，同時也說明了從微創(chuàng)技術(shù)和解剖學結(jié)構(gòu)、生物力學上倒置股骨LISS接骨板都能滿足治療股骨近中段粉碎性骨折的內(nèi)固定治療上要求，微創(chuàng)置入使得骨折碎塊的血運和軟組織能夠良好的附著，在治療骨折線較長的嚴重粉碎性股骨近中段骨折方面具有較明顯的優(yōu)勢。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥和操作技巧

股骨近中段粉碎性骨折是一種復(fù)雜骨折，骨折線常位于股骨近段并累及股骨上段和中上段，骨折線較長，骨碎塊較多，無論采用常規(guī)髓內(nèi)或髓外固定均存在術(shù)中復(fù)位困難·固定困難·手術(shù)創(chuàng)傷大等問題，而采用LISS接骨板不切開或有限切開骨折部位，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中復(fù)位要求低，主要恢復(fù)軸線，操作簡單，術(shù)后恢復(fù)理想。本手術(shù)適應(yīng)證為復(fù)雜的股骨近段并累及股骨上段、中上段的股骨近中段粉碎性骨折，對無骨質(zhì)疏松的單純粗隆間骨折或股骨上段骨折相對于常規(guī)手術(shù)并無明顯優(yōu)勢。術(shù)中應(yīng)注意避免骨折部位廣泛切開暴露，骨膜、軟組織的進一步損傷要被盡量減少，保護骨折塊血運。應(yīng)選用對側(cè)肢體的接骨板，放置接骨板時盡量與股骨近端貼服，股骨近端鎖定螺釘置入時A孔螺釘需置入股骨頸中央，這樣才能保證至少4枚螺釘能順利置入股骨近端。

綜上所述，在治療股骨近中段粉碎性骨折方面，股骨LISS接骨板有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床上推廣。

[1]王滿宜.加強股骨近段骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：553-568.

[2]Sanders R,Regazzoni P,Routt ML Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condar screw.Pressented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting[J].Atlanta,1988:4-9.

[3]湯欣，呂德成，王福生.Gamma釘和DHS/Richard釘治療股骨近段骨折相比較的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：520-523.