胡正祥

廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東惠州 516229

近些年來，每搏量變異度已逐漸用于臨床監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化情況，它是一個預(yù)測機體對于液體治療反應(yīng)性的重要功能性參數(shù)指標(biāo)[1-2]。因此本研究擬評價每搏量變異在預(yù)測神經(jīng)外科分布性休克患者液體反應(yīng)中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例神經(jīng)外科分布性休克患者均為本院2009年2月～2012年1月期間住院治療病人，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男17例，女 5例，年齡 24～58歲，平均年齡為(45.8±7.2)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)范圍為 17～30 kg/m2。

1.2 研究方法

所有患者檢測前禁水禁食10h時間，檢測過程中需嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓等指標(biāo)變化情況。全麻后，氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，采用間歇性正壓通氣模式給以通氣，設(shè)定呼吸頻率10bpm，潮氣量10mL/kg，如非必要不要改變上述機械通氣參數(shù)。在通氣期間，如氣道壓力峰值>40mmHg則除外此病例。

全麻誘導(dǎo)處理后，以5mL/（kg·h）的速度靜脈途徑滴注復(fù)方電解質(zhì)溶液。在患者橈動脈部位置管，并與監(jiān)護儀連接后，將患者年齡、性別、身高、體重等詳細(xì)信息輸入，經(jīng)校準(zhǔn)后，心輸出量指數(shù)(continuous cardiac index，CCI)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)以及SVV等指標(biāo)可得到，每間隔20s上述指標(biāo)更新1次。在患者右側(cè)的頸內(nèi)靜脈部位放置一個雙腔深靜脈導(dǎo)管裝置。以腋中線水平作為調(diào)零的基礎(chǔ)。根據(jù)CVP，CCI和MAP等指標(biāo)的具體數(shù)值，計算全身血管阻力指數(shù)。待患者的血流動力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)時，且在不改變輸液速度的前提下，詳細(xì)記錄各種基礎(chǔ)參數(shù)值指標(biāo)。記錄完成以后進行容量負(fù)荷試驗，即在10min時間內(nèi)輸入250mL體積6%濃度的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。試驗后3min內(nèi)再次記錄上述血流動力學(xué)參數(shù)指標(biāo)的情況。將22例患者以試驗后SVI增加的百分比(ASVI)分為兩組：容量反應(yīng)性陽性患者的定義是ASVI≥10%：，容量反應(yīng)性陰性患者的定義是ASVI<10%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理，采用配對t檢驗和特性曲線(ROC曲線)評價，界值定義為ROC曲線上靈敏度與特異度之和最大的參數(shù)值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 容量負(fù)荷對血流動力學(xué)參數(shù)的影響

22例患者共進行22次容量負(fù)荷試驗，容量負(fù)荷后MAP、HR等指標(biāo)比較，沒有明顯的變化(P>0.05)，CVP、SVI等指標(biāo)顯著性升高(P<0.05)，SVV和SVR等指標(biāo)則顯著性降低(P<0.05)。

2.2 各血流動力學(xué)參數(shù)判斷容量反映性的能力

與容量反應(yīng)性陰性患者SVV比較，容量反應(yīng)性陽性患者容量負(fù)荷前的 SVV 明顯升高[(14.2±3.1)vs.(10.7±2.7)，P<0.05]。 SVV判斷容量反應(yīng)性的靈敏度為80%，特異度為100%。

3 討論

分布性休克的基本病理機制為血管收縮和舒張等生理功能出現(xiàn)明顯異常，一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力為正?；蛟龈弑憩F(xiàn)，常見誘發(fā)原因是神經(jīng)性損傷或麻醉藥物使用過量；另一部分則以體循環(huán)阻力出現(xiàn)減低現(xiàn)象為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致機體內(nèi)的血液出現(xiàn)重新分布現(xiàn)象，主要因為發(fā)生感染性休克所引起。神經(jīng)外科患者常出現(xiàn)分布性休克，因此需要選擇敏感的指標(biāo)進行檢測，以利于早期診斷，早期采用正確的治療措施。而常規(guī)容量監(jiān)測的指標(biāo)：平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)和左室舒張末容積(LVEDA)等，均無法及時和準(zhǔn)確的預(yù)測患者的血流動力學(xué)變化情況[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)對于預(yù)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性等情況，每搏量變異度、收縮壓變異度(SPV)和脈搏壓變異度(PPV)等動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)作用和價值更為重要。

臨床上SVV常被用來對危重癥病人血管內(nèi)容量狀態(tài)進行監(jiān)測，還常被用于預(yù)測患者液體反應(yīng)性，從而對液體管理予以必要的指導(dǎo)。由于患者出現(xiàn)大量失血或全身性炎癥反應(yīng)時，體液發(fā)生顯著性轉(zhuǎn)移，進而導(dǎo)致低血容量現(xiàn)象發(fā)生，此是導(dǎo)致血流動力學(xué)狀態(tài)失去穩(wěn)定性和發(fā)生低血壓的最主要原因，而血容量明顯減少會使得患者的心臟前負(fù)荷明顯降低，根據(jù)Frank-Starling作用機制，將使得患者的左心室每搏量顯著性下降，如果心率增快無法代償每搏量的降低，則最終引起心輸出量的明顯減少[5]。

作為一種動態(tài)容量監(jiān)測指數(shù)，SVV可準(zhǔn)確預(yù)測心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)性及前負(fù)荷具體狀態(tài)，與其它幾種靜態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)相比較，應(yīng)用SVV指導(dǎo)神經(jīng)外科分布性休克的容量治療具有更重要的優(yōu)勢。

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