王 娟 侯學(xué)忠 關(guān) 斌 王 忱

解放軍第四六三醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110042

缺血性腸?。╥schemic bowel diseases）是一種少見(jiàn)疾病，是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足所致的腸壁缺血性損害，分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）三種類(lèi)型。動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈低灌注、動(dòng)脈栓塞或血栓形成、靜脈阻塞及腸腔內(nèi)壓增高等是常見(jiàn)的誘發(fā)因素。臨床上好發(fā)于老年人，常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)和醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足而易導(dǎo)致誤診、漏診。我院在2006年1月～2011年7月共收治27例缺血性腸病患者，現(xiàn)就病例資料和誤診分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例患者中男11例，女16例，年齡60～85歲，平均66.7歲。23例有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，合并高血壓18例，冠心病11例，房顫5例，糖尿病9例，同時(shí)有高血壓及糖尿病7例，肝硬化門(mén)脈高壓2例，慢性阻塞性肺疾病3例，無(wú)基礎(chǔ)病史4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

27例患者均有不同程度的腹痛，腹痛主要位于中下腹和左側(cè)腹部，以脹痛為主。體檢以壓痛為主，早期無(wú)腹膜刺激征，表現(xiàn)為癥狀與體征不符。隨病情進(jìn)展2例出現(xiàn)腹膜刺激征及腸麻痹。7例伴有惡心、嘔吐，13例伴有不同程度的腹脹，腹瀉17例，大便次數(shù)每天8～12次，大便帶血23例（血便7例，黑便5例，便潛血陽(yáng)性11例），2例伴有發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀。

1.3 輔助檢查

25例患者外周血白細(xì)胞升高（10.1×109～22.0×109/L），23例血紅蛋白不同程度下降。血淀粉酶升高4例（119～214 U/L），D-二聚體升高2例（391～1 952μg/L），便潛血陽(yáng)性11例。行B超檢查11例，CT檢查25例，均未發(fā)現(xiàn)血管閉塞直接征象。CT檢查7例可見(jiàn)不同程度的腸壁增厚及腸腔狹窄，2例有腹腔滲出。行腸系膜上動(dòng)脈造影1例，明確為腸系膜上動(dòng)脈分支血栓形成。2例腹部平片見(jiàn)氣液平面。除2例患者有腹膜炎未行結(jié)腸鏡檢查外，25例患者行電子結(jié)腸鏡檢。內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變多呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限多清楚，可見(jiàn)瘀點(diǎn)性出血、水腫、黏膜脆性增加、血管網(wǎng)消失、壞死、出現(xiàn)形狀不規(guī)則及深淺不等的潰瘍，潰瘍可為縱向，深者可累及肌層。1例腸腔明顯狹窄，鏡身通過(guò)困難。病理活檢表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層壞死，腺體結(jié)構(gòu)破壞，潰瘍，可見(jiàn)炎癥反應(yīng)，淋巴組織增生。病變部位位于左半結(jié)腸23例，累計(jì)右半結(jié)腸2例。

1.4 診斷和治療方法

2例有腹膜炎患者，其中1例經(jīng)剖腹探查確診確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，由于部分小腸已經(jīng)壞死，切除小腸2.1 m。另1例行腸系膜上動(dòng)脈造影確診為血栓形成，給予經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。余25例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查診斷，采用內(nèi)科綜合治療。給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、復(fù)方丹參及罌粟堿靜滴、防止腸道繼發(fā)細(xì)菌感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等及伴發(fā)疾病的治療。

2 結(jié)果

本組27例患者中誤診9例，誤診率為33.3%。誤診為急性腸梗阻和急性胰腺炎各1例，誤診為急性腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎各3例，誤診乙狀結(jié)腸腫瘤1例。1例為腸系膜動(dòng)脈栓塞，部分腸管壞死，行壞死腸管切除，1例為腸系膜動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓，術(shù)后均恢復(fù)良好。余25例缺血性結(jié)腸炎患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后，臨床癥狀消失，大便正常，復(fù)查腸鏡病變消失，潰瘍愈合。

3 討論

3.1 增強(qiáng)對(duì)缺血性腸病的認(rèn)識(shí)是早期診斷、及時(shí)治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵

缺血性腸病由于少見(jiàn)和缺乏特異的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢出指標(biāo)和輔助檢查手段，導(dǎo)致臨床上誤診和漏診率高，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率可高達(dá)63.4%以上[1-2]。AMI病情進(jìn)展快，很快發(fā)展成腸管壞疽、穿孔、腹膜炎，可發(fā)生多器官功能衰竭，預(yù)后極差[3]。本組2例AMI患者，1例出現(xiàn)腹膜炎后經(jīng)手術(shù)探查確診，另1例經(jīng)腸系膜血管造影診斷，均出現(xiàn)了早期誤診，25例IC患者中誤診7例。增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是早期診斷，使患者得到及時(shí)治療的關(guān)鍵。隨著社會(huì)人口的日益老齡化，對(duì)于年齡大于60歲、突發(fā)急性腹痛、腹瀉伴便血者，尤其伴有心腦血管疾病、房顫及糖尿病的患者，應(yīng)考慮為本病的可能。對(duì)診斷不清的急腹癥患者，特別是腹痛的癥狀與體征不相符的患者，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，特別CT、腸系膜血管造影、電子結(jié)腸鏡檢查等。出現(xiàn)腹膜炎仍不能確診，應(yīng)積極手術(shù)探查，以免誤診、漏診、貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

3.2 缺血性腸病誤診分析

本組2例AMI患者均起病急，有劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐、腹瀉、便血，繼而出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死，就診后B超和CT檢查均無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)。1例誤診為腸梗阻，在出現(xiàn)腹膜炎、麻痹性腸梗阻后經(jīng)剖腹探查確診為腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞。另1例誤診為急性胰腺炎，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影后診斷為血栓形成。2例患者在發(fā)病初期均有腹痛重于體征，1例伴有高血壓、冠心病、心房纖顫，另1例患伴有高血壓、糖尿病，發(fā)病后很快出現(xiàn)腸鳴音減弱。由于血管閉塞部位未在腸系膜上動(dòng)脈主干，B超、CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。以上特點(diǎn)均符合AMI疾病的三聯(lián)征，即劇烈急性腹痛而無(wú)相應(yīng)的體征、器質(zhì)性心臟病合并心房纖顫和胃腸道排空障礙，應(yīng)高度警惕AMI并盡早進(jìn)行血管造影檢查。腸系膜血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陰性不能完全除外小分支阻塞和非閉塞性血管缺血。在25例IC中，誤診為急性腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎各3例，誤診為乙狀結(jié)腸腫瘤1例，誤診率為28.0%。誤診主要發(fā)生在此組病例的早期，由于醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和鏡下認(rèn)知，6例誤診為炎性腸病，1例由于潰瘍深大，腸管壁增厚，管腔狹窄，誤診為腫瘤。分析誤診的主要原因：①對(duì)本病的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和普通影像學(xué)缺乏特異性。②缺乏對(duì)AMI三聯(lián)征的認(rèn)識(shí)。③未能及時(shí)行腸系膜血管造影檢查。④對(duì)結(jié)腸鏡下表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。病變部位與正常腸段分界清楚，是缺血性腸病的重要特征。

3.3 缺血性腸病誤診預(yù)防

由于AMI病情進(jìn)展快，可迅速出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征，病死率高。在AMI的早期診斷上要注意以下幾點(diǎn)：①提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。②對(duì)于老年人，特別是有心血管疾病、房顫、糖尿病等基礎(chǔ)疾病或相關(guān)疾病者應(yīng)想到本病的可能。③注意有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛，而與腹部體征不符，進(jìn)行性出現(xiàn)腹膜刺激征和腸麻痹。④及時(shí)B超、CT或腸系膜血管造影檢查。⑤經(jīng)以上檢查不能明確診斷，出現(xiàn)腹膜炎和腸麻痹應(yīng)積極手術(shù)探查。以便早期診斷，減少誤診，及時(shí)治療，改善預(yù)后。

以往對(duì)IC缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病臨床少見(jiàn)，隨著人口的老齡化及心血管疾病發(fā)病率增加、臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)的提高以及結(jié)腸鏡的普及，統(tǒng)計(jì)顯示IC的發(fā)病率明顯增加[4]，結(jié)腸鏡檢查對(duì)IC的診斷有特殊的意義。本組結(jié)腸鏡檢查所見(jiàn)的特點(diǎn)為：①病變可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，以左半結(jié)腸為多。②病變部位與正常腸段分界清楚。③可見(jiàn)瘀點(diǎn)性出血、血管網(wǎng)消失、壞死。形成不規(guī)則及深淺不等的縱向潰瘍，多累及黏膜和黏膜下，深者可累及肌層。④活檢可除外其他疾病。⑤經(jīng)兩周治療后復(fù)查結(jié)腸鏡病變可治愈消失。掌握結(jié)腸鏡下典型特征，急診結(jié)腸鏡檢查，有助于對(duì)本病的診斷。本組27例除2例AMI有腹膜炎未行結(jié)腸鏡檢查，余均行結(jié)腸鏡檢查，未出現(xiàn)并發(fā)癥。在有腹膜炎，懷疑腸壞死、腸穿孔時(shí)，不宜進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

缺血性腸缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率高，治療不及時(shí)，預(yù)后差。在患有心血管病、房顫及糖尿病的老年人出現(xiàn)腹痛、便血、腹瀉時(shí)，要考慮到本病的可能，及時(shí)完善CT、腸系膜血管造影及結(jié)腸鏡檢查，早期診斷，及時(shí)綜合治療，才能取得較好的預(yù)后。

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