腸系膜血管栓塞28例的臨床診療分析和體會

趙存源

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者，其中男20例，女8例，年齡36～82歲，平均56歲。其中伴有心血管疾病患者18例，2例有外傷史，1例為闌尾炎術(shù)后病例，2例為絞窄性疝患者，4例為下肢靜脈曲張，1例為大部分切除術(shù)后。本組28例患者確診后手術(shù)病例22例，保守治療6例，其中死亡13例。經(jīng)手術(shù)治愈14例，術(shù)后死亡8例。保守治療6例，僅有1例痊愈，5例死亡。

1.2臨床表現(xiàn) 患者常有冠心病、房顫或全身性動脈粥樣硬化癥表現(xiàn)。一般阻塞越完全，發(fā)病越急，病變范圍越廣泛，部位越靠近血管根部，病情就越嚴(yán)重。最突出的主訴是極端的腹痛，且任何止痛藥通常無效，而體征相對較輕?；颊咂鸩〖斌E，突然發(fā)作腹部劇烈疼痛，開始多為絞痛，隨后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。常有頻繁的嘔吐、亦可出現(xiàn)水樣腹瀉或便秘，嘔吐物一種不含血塊的暗紅色混合液，大便呈黑色，潛血陽性。

1.3輔助檢查 實驗室檢查表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞在發(fā)病早期便可明顯升高，可達(dá)20×109/L，部分患者還可以出現(xiàn)血清、尿淀粉酶升高，肌酸磷酸酶升高等。X線平片檢查可見小腸、結(jié)腸積氣、輕度或中度擴(kuò)張等。CT檢查可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、腸系膜水腫、血管擴(kuò)張等，增強掃描可見血管閉塞和腸壁強化異常對本病早期診斷具有一定特異性。血管造影可明確顯示狹窄及阻塞血管部位和范圍。對于結(jié)腸鏡檢查無明顯禁忌的患者，內(nèi)鏡檢查可觀察病變范圍、程度、時期等，對于確診也很有意義。

1.4診斷及鑒別診斷 一般中年以上的患者，突然發(fā)生急性腹痛，是非典型的腸絞痛。伴有血性嘔吐或血性大便，呈休克狀態(tài)，腹部稍膨脹。全腹壓痛肌緊張，腸鳴音消失，腹腔穿刺有血性滲出液者，應(yīng)高度疑為本病的可能。如患者有心內(nèi)膜炎、心房纖顫、糖尿病壞疽、肝硬變、血液病、急性闌尾炎等，或有發(fā)生栓塞和形成血栓可能病變者，則診斷即可確定。此癥應(yīng)和急性胰腺炎，急性腸梗阻的晚期，胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性出血性腸炎，宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

1.5治療

1.5.1外科治療 手術(shù)的目的，最好在腸管壞死前取出栓子，恢復(fù)腸管的血液供應(yīng)。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。(1)血栓摘除術(shù):患者做腹部正中切口，若術(shù)前未進(jìn)行動脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10 cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動脈搏動存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫，膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。(2)腸切除術(shù):如腸襻已有壞死，早期施行手術(shù)切除所有受累的腸袢及其系膜，是唯一有效而挽救生命的方法。并應(yīng)強調(diào)切除范圍，至少須包括壞死腸袢上下端各15～30 cm，同時應(yīng)將已有血栓的系膜一并切除，以免血栓繼續(xù)發(fā)生。

1.5.2內(nèi)科治療 暨非手術(shù)療法。在大量輸血維持血壓的前提下;用肝素100～450 mg，每6小時靜脈推注1次，使血液充分肝素化;。溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證。

2 結(jié)果

本組22例患者確診后手術(shù)治療治愈14例，保守治療6例，僅有1例痊愈。而對于溶栓較早的患者術(shù)后可能恢復(fù)良好，但同時注意觀察患者的病情變化，當(dāng)腹痛腹脹未緩解，應(yīng)考率已有腸壞死的可能，應(yīng)立刻開腹探查，切除壞死的腸管，避免感染性休克的出現(xiàn)。若動脈造影時，發(fā)病時間較長，應(yīng)在明確診斷的前提下，積極爭取外科手術(shù)治療，特別是腸系膜上動脈分支栓塞。遠(yuǎn)期治療效果取決于原發(fā)病的控制及是否再發(fā)動脈栓塞。

3 討論

由于腸系膜血管栓塞，腸管血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起腸管運動功能的失常，嚴(yán)重時可造成相應(yīng)部位的廣泛性腸梗死，所以腸系膜血管栓塞較一般絞窄性腸梗阻為嚴(yán)重。且有研究表明腸缺血耐受時間為12 h，可見做好早期診斷，積極進(jìn)行治療極為重要。

本病早期的影像學(xué)檢查即可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈狹窄及阻塞的部位和程度。若無MSCTA和DSA條件時，可以行X線平片檢查可見小腸、結(jié)腸積氣、輕度或中度擴(kuò)張等。CT檢查可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、腸系膜水腫、血管擴(kuò)張等，增強掃描可見血管閉塞和腸壁強化異常對本病早期診斷具有一定特異性。手術(shù)結(jié)束后，要繼續(xù)給予低分子肝素是血液處于低凝狀態(tài)。總之，一旦可疑本病應(yīng)盡早做相應(yīng)影像學(xué)檢查明確診斷，做到早期診斷和早期血管內(nèi)治療。才能有效的提高治愈率，減少病死率。

［1］施勇，盧淑珍.急性腸系膜動脈栓塞誤診2例報告.消化外科，2004，3(1):73-74.

［2］Quinger IW.Surg Gynecol Obstet，1976，124:251.