王艷霞

硬膜外麻醉致神經(jīng)根損傷1例

王艷霞

目的 探討硬膜外麻醉致神經(jīng)根損傷的原因和術(shù)后早期干預(yù)措施。方法 對(duì)一例神經(jīng)根損傷患者進(jìn)行精心的觀察、護(hù)理和及時(shí)治療。結(jié)果 未發(fā)生醫(yī)療糾紛。結(jié)論 注意穿刺手法，加強(qiáng)麻醉期間的管理可預(yù)防神經(jīng)根損傷;術(shù)后注意下肢功能的恢復(fù)，可早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根損傷，早期治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

硬膜外麻醉;神經(jīng)根;右下肢疼痛;原因;麻醉要點(diǎn);觀察和護(hù)理

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)［1］。容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥：誤入蛛網(wǎng)膜下腔、誤入硬膜下間隙、硬膜穿透和頭痛、神經(jīng)損傷等。2010年我科一位輸尿管癌的患者手術(shù)后出現(xiàn)了右下肢疼痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，右側(cè)輸尿管癌。2010年5月22日下午2pm在硬膜外麻醉下行右側(cè)輸尿管癌切除術(shù)。患者取側(cè)臥位，在胸10-11棘突間隙，18號(hào)硬膜外穿刺針，在1%利多卡因局部麻醉下旁入法進(jìn)針，導(dǎo)管向頭端進(jìn)針3 cm?；颊呶丛V不適，麻醉效果好，手術(shù)結(jié)束前推了0.5%布比卡因5 m+嗎啡2 mg混合液10 ml做術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量后接麻醉鎮(zhèn)痛泵。5pm返回病房，即自訴腰部以下疼痛，雙下肢無(wú)感覺，生命體征正常。查體：肌張力0級(jí)，無(wú)痛、觸覺?？紤]術(shù)后時(shí)間短，可能為刀口疼痛，給于心理支持。半小時(shí)后患者訴疼痛難忍，伴血壓升高，煩躁，遵醫(yī)囑給杜冷丁75 mg肌肉注射，效果一般。6 h后，左側(cè)下肢肌張力、痛、觸覺正常，活動(dòng)自如。右側(cè)下肢處于被動(dòng)體位，膝部以下疼痛麻木，肌張力、肢體溫度、趾端血運(yùn)正常，膝、踝反射正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。即拔除鎮(zhèn)疼泵。繼續(xù)觀察，直到第二天患者仍訴膝部以下疼痛麻木，以腳掌、右側(cè)大拇指?jìng)?cè)疼痛明顯。請(qǐng)麻醉科大夫會(huì)診后，考慮神經(jīng)根損傷。給于25%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg靜脈滴注3 d，維生素B1、維生素B12肌肉注射，彌可寶0.5 mg肌肉注射一周。術(shù)后第三天給于低頻理療。術(shù)后第十天患者出院，囑其加強(qiáng)肢體功能鍛煉，繼續(xù)物理治療。術(shù)后一個(gè)月，半年隨訪患者仍有右側(cè)腳掌疼痛，走路時(shí)疼痛加重。

2 神經(jīng)根損傷的常見原因

2.1 新手，穿刺經(jīng)驗(yàn)不足。穿刺點(diǎn)偏離棘突中線，越過(guò)橫突，在椎間孔附近刺傷神經(jīng)根。

2.2 脊椎畸形，穿刺困難，勉強(qiáng)穿刺、反復(fù)多次穿刺易致神經(jīng)根損傷。

2.3 穿刺速度過(guò)快，導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬。

3 麻醉要點(diǎn)

3.1 改進(jìn)操作技術(shù)，多用側(cè)穿法。穿刺點(diǎn)離開棘突中線在1 cm以內(nèi)，穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針抵達(dá)椎板平面，漸向正中傾斜，在腰段可直接探找黃韌帶，在胸段則抵觸棘突根部，穿刺針方向可向頭端漸傾斜，每次傾斜約2～3 cm，幅度不宜過(guò)大，針尖不離開椎板。抵黃韌帶有骨質(zhì)感，針進(jìn)入黃韌帶有落空感，不易過(guò)多注入液體和空氣。

3.2 科學(xué)合理的用藥技巧。局麻藥的用法應(yīng)視患者的具體情況來(lái)定，年輕體壯，除原有手術(shù)的疾病外，無(wú)其他并發(fā)癥，用藥濃度可偏大。年老垂危，體弱久病，脫水或中部胸位以上的硬膜外麻醉，用藥濃度要小，用量要少。

3.3 重視麻醉管理。加強(qiáng)對(duì)EKG、BP、SPO2的監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早處理。

3.4 提倡持續(xù)性硬膜外阻滯，避免單次法或一次性注藥，能準(zhǔn)確調(diào)節(jié)，控制麻醉平面，避免盲目性。

3.5 合理應(yīng)用輔助藥。阻滯平面超過(guò)T6，局麻藥濃度小于1.3%利多卡因、0.5%布比卡因、0.15%丁卡因。

4 術(shù)后觀察與護(hù)理

4.1 術(shù)后，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者雙下肢肌張力、觸覺、溫覺的恢復(fù)情況，如有下肢麻木，疼痛應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

4.2 麻醉恢復(fù)期間，應(yīng)加強(qiáng)肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，使肢體處于功能位。

4.3 神經(jīng)根損傷后，應(yīng)及時(shí)與患者和家屬溝通，注意患者的心理變化，培養(yǎng)患者的自信心，使患者認(rèn)識(shí)到合理的醫(yī)療技術(shù)和措施可以使病情得到不同程度的恢復(fù)。

5 討論

硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬脊膜外腔，硬脊膜外腔為脊髓的硬膜與脊髓的黃韌帶之間的間，凡脊髓發(fā)生出神經(jīng)都經(jīng)過(guò)此間隙進(jìn)入各椎間孔，麻醉液進(jìn)入此間隙可上下擴(kuò)散，產(chǎn)生區(qū)域性麻醉?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)局麻藥的量和濃度來(lái)達(dá)到所需的阻滯平面和阻滯濃度［1］。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解病情，認(rèn)真查體，看是否存在麻醉禁忌征，麻醉困難。加強(qiáng)和患者及家屬的溝通交流，告知麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和意外。麻醉穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺手法，穿刺速度，謹(jǐn)慎用藥，麻醉過(guò)程中加強(qiáng)麻醉平面的觀察。神經(jīng)根損傷后，應(yīng)積極治療，正確面對(duì)。及時(shí)應(yīng)用能量合劑、抗生素、脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，配合物理治療，加強(qiáng)功能鍛煉，使患者早日恢復(fù)。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：576.

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