詹 劍

上饒市人民醫(yī)院神經外科，江西上饒 334000

頸靜脈孔區(qū)的占位會導致該區(qū)域內的神經以及血管之間的位置產生變化，特別是因占位的推擠會造成血管以及神經之間的潛在間隙發(fā)生顯著擴大，所以利用顯微解剖來對孔內和顱外部分神經和血管的解剖關系進行闡述， 尤其是其間是否存在能夠分離的解剖間隙對于手術中切除占位保留正常神經以及血管的功能具有顯著意義。 該研究中對10 例頭顱標本，20 側頸靜脈孔展開了詳細地顯微解剖研究，現(xiàn)將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為成人尸顱10 具，經福爾馬林固定，在頸5－6 間離斷，雙側頸內動脈及椎動脈采用60%紅色硅膠灌注，藍色乳膠灌注雙側頸內外靜脈。 研究中所應用的設備主要包括有：三釘頭顱固定架、ZEISS 顯微鏡、常規(guī)手術器械、醫(yī)用顯微高速磨轉、數(shù)碼照相機、顯微手術器械、兩腳規(guī)、游標卡尺（精度為0.02 mm）。

1.2 解剖方法

解剖成人尸顱10 例的雙側頸靜脈孔區(qū)， 切口采用Fisch 入路，大“C”形皮膚切口前起自顴弓根部，圍繞耳廓到乳突根向前彎向胸鎖乳突肌前緣，翻起皮瓣時應注意保護面神經額支和顳淺動脈、耳大神經、耳后神經。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)用百分率表示，應用SAS 6.0 軟件進行統(tǒng)計，行χ2檢驗。

2 結果

2.1 頸靜脈孔的位置和形態(tài)

該組10 例尸顱中有16 側從顳骨巖部與枕骨的頸靜脈突各發(fā)出一大小不等的頸靜脈內突伸入頸靜脈孔內，前者相對細長，而后者則相對粗短；有4 側發(fā)育完全，出現(xiàn)骨橋，將頸靜脈孔分成前內與后外兩部分。 一般情況下，巖骨與枕骨的頸靜脈內突之間通過纖維組織形成纖維橋。 該組10 例尸顱雙側共20 個頸靜脈孔的解剖中，舌咽神經和迷走神經之間存在硬膜或骨性分隔者18 側（90%），有16 側巖下竇經舌咽神經以及迷走神經之間入頸靜脈球，兩者同迷走神經以及副神經之間存在錐形切跡。 枕突及其硬膜返折分隔，劃分頸靜脈孔包括前內側的巖下竇與舌咽神經。 后外側的乙狀竇以及兩者之間的迷走神經與副神經。

2.2 頸靜脈孔區(qū)的硬腦膜結構

在頸靜脈孔區(qū)，硬腦膜產生兩個通向顱外的通道,處在前內的舌咽通道以及后外的迷走通道。 二均處在巖骨頸靜脈內突的內側，被一0.5～4.9 mm 的硬腦膜隔開。舌咽通道呈現(xiàn)出漏斗狀舌咽神經會由此通過，遠端包繞舌咽神經，向下會深入到頸靜脈孔內，并且會深達錐體窩迷路小管開口之下；迷走通道呈現(xiàn)為篩狀硬腦膜淺凹，其寬度為舌咽通道的2 倍左右，處在頸靜脈孔的前份，表現(xiàn)為橢圓、圓形或者是多角形，其內存在迷走神經與副神經。 在舌咽通道與迷走通道的上外側，存在枕斜皺翼呈唇樣伸向下內方向，該皺翼將骨和纖維作為支架，在其表面覆蓋有硬腦膜，部分遮蓋舌咽通道以及迷走通道。 枕斜皺翼在舌咽通道相對恒定，寬度在2.5 mm 左右，然在迷走通道則并非恒定，最寬為1.0 mm 左右。

2.3 頸靜脈孔結構

硬膜內頸靜脈孔表現(xiàn)為漏斗狀，一般頸靜脈孔外緣的硬膜會呈現(xiàn)出唇樣延伸，在舌咽通道和迷走通道形成遮覆。 神經入孔存在以下3 種形式: ①兩者之間存在硬膜返折分隔， 該組有18例，占90%；②舌咽通道以及迷走通道處在同一唇樣硬膜下，兩者之間不存在硬膜返折分隔者1 例；③有1 例舌咽通道與迷走通道是完全分開的。 在頸靜脈孔內，神經與靜脈被顳骨的顳突以及枕骨的枕突及其硬膜返折劃分為3 部分。

乙狀竇為頸靜脈孔的重要組成部分。 它正位于頸靜脈孔的靜脈部，會急轉直下延續(xù)于頸靜脈窩內的頸靜脈球，直至頸靜脈孔外口以下便為頸內靜脈。 頸靜脈球右側較左側大，向上會達到內聽道的下壁以及內耳門的上緣水平。 左右兩側乙狀竇的直徑一般都會存在明顯差異，在該組10 例標本中有6 例右側較左側大2 mm 左右，而有4 例表現(xiàn)為左側較右側大。

頸靜脈球為乙狀竇的延續(xù)，該組20 側標本中存在12 側頸靜脈球，并且右側有8 例，左側有3 例，左右兩側頸靜脈球的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。有1 個頭顱兩側同時存在頸靜脈球。 頸靜脈球的平均高度為（8.03±3.46）mm，左側頸靜脈球高度為（6.78±3.17）mm，右側頸靜脈球高度為(9.07±3.04) mm。 Aslan等經研究表明，將頸靜脈球的高度規(guī)定應為從頸靜脈球最高頂點引出一水平線，同從乙狀竇與頸靜脈球交匯點引出的水平線之間的垂直距離，但是高位頸靜脈球的定義為：頸靜脈球的高度超過了內聽道至乙狀竇與頸靜脈球交匯點之間垂直距離的2/3。

3 討論

在展開神經外科手術過程中，以一定的標志性結構為依據(jù)對手術到達的位置及進一步要處理的結構進行判斷， 能夠使手術的預見性得以增加并且減少并發(fā)癥。 頸靜脈孔區(qū)為神經外科以及橋小腦角、耳科處理斜坡、咽旁顳下區(qū)病變中經常經過的部位，其內存在十分重要的神經以及血管結構通過。 因此，對頸靜脈孔進行研究能夠對其內結構相互關系及和毗鄰結構的相對位置予以充分熟悉，對孔內結構損傷進行避免，并且對迷路下入路以及經巖骨入路等手術中預見性處理以及辯認其他結構均具有重要意義[1]。

劉慶良等[2]經研究證實，骨橋的出現(xiàn)率為25%，而纖維橋的出現(xiàn)率則為75%左右。 一般會從巖骨伸出兩個骨刺將頸靜脈孔分成3 部分，前內部分通行巖下竇以及IX 顱神經，中間部分利用X-XI 神經，較大的后外側部分走行乙狀竇。

綜上所述，對該區(qū)域的形態(tài)結構及毗鄰關系進行熟悉，并且對頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖予以掌握，能夠知道該區(qū)手術，同時對根治病變、診斷疾病、保全血管神經功能以及預后判斷、減少手術合并癥等均具有參考價值，能夠達到提高治愈率的效果。

[1] 張明廣,徐啟武,鮑偉明,等.頸靜脈孔及其周圍結構顯微解剖研究[J].中華神經外科病研究雜志,2002(3):238-242.

[2] 劉慶良,王忠誠,于春江,等.頸靜脈孔區(qū)顯微解剖[J].中華神經外科雜志,2004,20(1):10-13.