張躍忠
(云南省建水縣中醫(yī)醫(yī)院,云南 建水 654399)
肩關(guān)節(jié)是肩部的主要結(jié)構(gòu),由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨上端的肱骨頭組成。肩胛骨通過鎖骨及其連接(肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié))與軀干骨相連;通過肩(肱)關(guān)節(jié)與自由上肢骨相;通過周圍肌肉將其附連在胸廓上。從而使其自身具有一定的活動性,并增加了上肢的活動范圍。肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上,且多發(fā)于青壯年,男性多于女性,分為前脫位和后脫位,前者較為多見,又因位置不同分為肩胛盂下、喙突下及鎖骨下脫位,其中以喙突下脫位較多見[1-3]。我院自2008年1月至2010年12月,采用手牽足蹬復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位32例,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。
本組32例,男19例、女13例;年齡28~72歲,平均年齡44歲,右側(cè)脫位17例、左側(cè)脫位15例。致傷原因:跌傷16例,車禍5例,重物砸傷2例,習(xí)慣性脫位9例;合并大結(jié)節(jié)骨折7例、肱骨外科頸骨折5例。傷后就診時間最短半小時,最長2d。
①肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯外傷史,肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②體征:因肱骨頭向前脫位,肩峰特別突出現(xiàn)成典型的方肩畸形。同時可觸及肩峰下有空虛感,從腋窩可摸到脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形,并呈彈性固定于這種畸形。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸部前壁,傷側(cè)手掌不能觸摸健側(cè)肩部,即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側(cè)者長,直尺可以放平。還要檢查有無血管神經(jīng)損傷情況。③X線檢查,可以確診肩關(guān)節(jié)脫位,并能檢查有無合并骨折,以及檢查脫位整復(fù)后的情況。
1.3.1 治療原則
①復(fù)位要早:關(guān)節(jié)脫位的早期,腫脹不嚴(yán)重,整復(fù)容易功能恢復(fù)快而好。②復(fù)位手法要根據(jù)脫位關(guān)節(jié)的類型、關(guān)節(jié)脫位的機(jī)制、部位和局部解剖進(jìn)行牽引對抗,或杠桿作用、或旋轉(zhuǎn)作用、或提拉(或加壓)作用、使關(guān)節(jié)脫位整復(fù)。隨即進(jìn)行關(guān)節(jié)各個方向的小活動,使擠壓于關(guān)節(jié)間隙的軟組織恢原位,以利愈合。③復(fù)位后,脫位整復(fù)的關(guān)節(jié)必須固定 一般固定3~4周,使撕裂的關(guān)節(jié)囊及軟組織修復(fù)愈合,以免發(fā)生再脫位或習(xí)慣性脫位。④加強(qiáng)傷肢功能鍛煉 關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后,在無痛的情況下,即開始傷肢的功能鍛煉,以防關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮。⑤對手法復(fù)位困難者要及時檢查原因,給以適當(dāng)處理,對合并骨折者,應(yīng)使脫位骨折同時整復(fù)。
1.3.2 治療方法
本組均采用手牽足蹬復(fù)位法,(其中有8例在臂叢N阻滯麻醉下復(fù)位成功)。傷者取仰臥位,術(shù)者位于傷側(cè)面對傷員,坐于床側(cè),兩手握住傷肢腕部,一足著地,同時將另一足跟伸至傷側(cè)腋下(腋下墊棉墊),向上蹬住腋部和附近胸壁(右肩用右腳,左肩用左腳),臂外展沿上臂縱軸(畸形)方向牽引,并向外旋轉(zhuǎn),(牽引1~3mm后逐漸內(nèi)收),使之在牽引過程中,足跟擠壓肱骨頭而復(fù)位。(操作方法即用兩手握住傷肢腕部,足跟蹬腋部和胸壁,即可使肱骨頭復(fù)位)。
本組病例均全部復(fù)位成功,其中8例在麻醉下復(fù)位成功,肩部疼痛明顯減輕,畸形消失,肩部飽滿,Dugas征陰性,肩關(guān)節(jié)活動改善,X線片證實肩關(guān)節(jié)復(fù)位正常。復(fù)位后常規(guī)固定3周,未發(fā)生新發(fā)肱骨外科骨折及骨折病例錯位、臂叢N損傷等并發(fā)癥。
人類的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動靈活,穩(wěn)定性差,容易脫位。肩關(guān)節(jié)周圍被有關(guān)節(jié)囊及韌帶、滑膜囊、肌腱袖及等結(jié)構(gòu)。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為:肱骨頭呈半球形,約占周圍的2/5,其周緣稍細(xì)的淺溝為解剖頸,為關(guān)節(jié)囊的附著部,關(guān)節(jié)盂位于肩胛骨的外側(cè)角上,呈上窄下寬的梨形。肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為:肱骨頭的關(guān)節(jié)面比關(guān)節(jié)盂約大3倍;關(guān)節(jié)囊,尤其是關(guān)節(jié)囊的前下部(81.8%)薄而松弛;韌帶少而薄弱;關(guān)節(jié)囊前下方缺乏韌帶和肌肉保護(hù)等。為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的靈活性及何以容易脫位提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。肩關(guān)節(jié)脫位多由間接傳導(dǎo)暴力引起,當(dāng)傷員前外側(cè)位跌倒時,手掌撐地,軀干向前外側(cè)傾斜,肱骨干呈外展姿勢,由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁,向前脫位至喙突下空隙,形成喙突下脫位,還可因杠桿暴力及直接暴力引起,肩關(guān)節(jié)前脫位后的病理變化主要為肩關(guān)節(jié)囊的破裂和肱骨頭的移位,因此脫位后及早進(jìn)行手法復(fù)位固定治療,手法要輕柔準(zhǔn)確,切忌暴力,以免發(fā)生合并傷。常用復(fù)位手法有如下幾種:一是牽引推拿復(fù)位法,此法需要兩助手分別牽引腋下及手腕,術(shù)者自腋部推擠肱骨頭復(fù)位,此法效果滿意,危險性小,但需要多人協(xié)作,在基層醫(yī)院多數(shù)時間只有一人值班,難以操作;二是手牽足蹬復(fù)位法,此法簡單易行,節(jié)省人力,效果較好,但當(dāng)牽引時過早內(nèi)收,杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而頭未復(fù)位。本院未曾發(fā)生此并發(fā)癥;三是牽引回旋復(fù)位法,此法操作方法為牽引-外旋-內(nèi)收到胸前-內(nèi)旋復(fù)位。此法有引起骨折及神經(jīng)血管、肌肉損傷的危險性,臨床不常用,以盡量避免醫(yī)源性損傷及醫(yī)療糾紛發(fā)生。綜上所述,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及手法輕柔準(zhǔn)確的情況下,手牽足蹬復(fù)位法不失為基層醫(yī)院骨傷科治療肩關(guān)節(jié)脫位的一種較為適用的復(fù)位方法。
[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:569-570.
[2]胡廣.創(chuàng)傷骨科診治失誤對策[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:124.
[3]苗華,周建聲.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1-2.