張 琦 任 鑫 鄧艷華

（1 四川攀枝花中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000；2 攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿科，四川 攀枝花 617000）

1 臨床資料

1.1 對象

患者48例，男35例，女13例；年齡8～61歲，平均年齡37歲；平均住院天數(shù)28d，受傷原因車禍傷30例，重物砸傷10例，高墜傷4例，機器絞傷4例。

1.2 手術(shù)方法

在小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣，以脛骨后緣為皮瓣縱軸線，以內(nèi)踝上5～7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣大小，切取皮瓣前緣，確認穿支血管后向肌間膈深部游離至脛后動脈主干，確認移植皮瓣供血良好后切開轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后松軟敷料包扎，石膏固定，皮瓣處開一小窗，以利觀察皮瓣的血循狀況[1]。

2 術(shù)前護理

2.1 術(shù)前常規(guī)準備

戒煙，完善各項術(shù)前檢查，備血，床上訓練大小便等，讓患者了解移植皮瓣的目的、過程、預(yù)期目標，可能導致手術(shù)失敗的因素，充分準備，積極配合。

2.2 供區(qū)皮膚準備

指導患者輕按供區(qū)皮膚，用拇食指將皮膚輕捏起，適度牽拉，以不感到痛疼為度，每次30min，3～4次/天，避免淤血和破損。必要時行小腿血管超聲檢查。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理

觀察患者生命體征和皮瓣邊緣的滲血情況，估計出血量，及時更換敷料，補血補液，保證有效血容量，使收縮壓大于100mmHg，忌使用升壓藥，觀察尿量等。

3.2 體位管理

絕對臥床休息，保證皮瓣血供，抬高患肢10～20cm，平心臟水平，利于局部引流；不向患側(cè)臥位，不使移植物受壓，影響血供；防止移植物血管吻合處發(fā)生扭曲和張力。若制動不牢靠，肢體有較大范圍移動，會牽拉或扭轉(zhuǎn)蒂部，不及時處理會影響皮瓣的血循，致壞死。術(shù)后較大范圍的活動也會導致出血，血腫會增加血循障礙。若小腿后緣術(shù)后，可支架保護或懸吊體位。

3.3 血循管理

3.3.1 皮溫測定

保持移植皮瓣溫暖，護架烤燈40～50cm照射，防止因寒冷發(fā)生的痙攣。測量時在皮瓣中心部位做記號，定時定點測量，和健側(cè)對照。皮瓣溫度31～35℃，同健側(cè)或稍高1～2℃，為正常，低于健側(cè)3～4℃，預(yù)示血管危象，需及時處理。

3.3.2 色澤觀察

正常移植皮瓣顏色紅潤，若不明顯可測毛細血管充盈時間，正常時為1～2s，大于2s疑似發(fā)生血管危象。靜脈回流障礙是移植皮瓣手術(shù)失敗的主要原因。皮瓣的毛細血管充盈試驗通常沒有斷指再植明顯，需仔細觀察。

3.3.3 水腫處理

手術(shù)后2d可出現(xiàn)水腫，輕度可自然消退。用無菌棉簽從肢體遠端向蒂端輕輕滾動按壓，3～4次/天，10～20分鐘/次，可促進靜脈回流及解除血管痙攣。水腫嚴重，皮溫消失，水泡形成提示靜脈回流不暢，及時處理，手術(shù)探查。

3.3.4 “三抗”藥物的預(yù)防性使用

痛疼時機體釋放5-羥色胺，強烈收縮血管，致血管腔狹窄、閉塞、血栓形成，術(shù)后即給予鎮(zhèn)痛泵，使用鎮(zhèn)痛藥物如杜冷丁等，避免一切引起疼痛的誘因，如包扎過緊，患肢牽拉、活動等；應(yīng)用用罌粟堿，抗痙攣；抗感染，據(jù)醫(yī)囑定時使用敏感抗生素預(yù)防和控制感染，定時消毒病室，注意無菌技術(shù)。

3.3.5 斷蒂訓練

3周后斷蒂，在蒂部行夾管訓練，時間從長到短，直到夾管1h，顏色不變即可斷蒂。

3.3.6 康復指導

教育患者及家屬觀察皮瓣血運的方法[2]，如皮瓣顏色變淺或呈紫紅色，及時告之醫(yī)護人員，以便及時處理，在皮瓣感覺未恢復前，注意保護皮瓣，防止燙傷或凍傷。保持皮瓣附近皮膚清潔。

[1]劉紹江,鐘鳳林,蘭玉平,等.脛后動脈穿支皮瓣修復下肢軟組織缺損[J].四川醫(yī)學,2011,32(1):69-70.

[2]丁淑貞,白雅君.臨床骨科護理細節(jié)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:202-211.