牛 芳 章明明

（廣州大學(xué)，廣東 廣州 510006）

外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療方法，患者常表現(xiàn)出感到緊張恐懼、憂慮，失眠，進(jìn)入手術(shù)室后雙目緊閉，發(fā)抖、心慌、出汗等焦慮表現(xiàn)[1]。手術(shù)焦慮的發(fā)生率較高[2,3]，且患者焦慮明顯對手術(shù)過程和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性影響[1]，對手術(shù)焦慮的界定與認(rèn)知行為心理干預(yù)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧對醫(yī)療實踐具有重要的實際意義。

1 手術(shù)焦慮的界定

1958年，Janis[4]首先從精神動力學(xué)的角度對手術(shù)焦慮下定義，認(rèn)為手術(shù)焦慮是對手術(shù)的物理損傷的預(yù)期恐懼。此后人們從不同角度對手術(shù)焦慮進(jìn)行了界定。Salmon[5]從應(yīng)激的角度指出，手術(shù)焦慮是對手術(shù)物理損傷和心理因素構(gòu)成的手術(shù)壓力的反應(yīng)。大多數(shù)研究者認(rèn)為手術(shù)焦慮是狀態(tài)焦慮，而Ridgeway和Mathews[6]認(rèn)為手術(shù)焦慮是患者特質(zhì)焦慮和神經(jīng)質(zhì)的反應(yīng)。還有研究者從認(rèn)知的角度出發(fā)，指出手術(shù)焦慮是患者與醫(yī)院、周圍環(huán)境相互作用，對手術(shù)的前景，如手術(shù)計劃、手術(shù)等級、感知到的壓力源、應(yīng)對方式、醫(yī)院的聲譽(yù)、物理環(huán)境等進(jìn)行評估后產(chǎn)生[7]。

國內(nèi)周意丹[2]認(rèn)為手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，焦慮情緒是一種防御反應(yīng)，是人尚未接觸到應(yīng)激源但已預(yù)感到即將發(fā)生的危險或威脅時的情緒反應(yīng)。

焦慮在手術(shù)進(jìn)行前產(chǎn)生，有的研究者使用手術(shù)焦慮的概念[8]，有的研究者則采用手術(shù)前焦慮的概念[9]，較為混亂。本文采用手術(shù)焦慮的概念，認(rèn)為焦慮可以貫穿圍手術(shù)期始終。

2 手術(shù)焦慮的認(rèn)知行為心理干預(yù)研究

心理干預(yù)是在心理學(xué)理論指導(dǎo)下，有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發(fā)生指向預(yù)期目標(biāo)變化的過程[10]。國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)焦慮的認(rèn)知行為心理干預(yù)的研究報道可分為以下幾種：

2.1 提供信息

大量的研究顯示，手術(shù)患者焦慮的原因之一是手術(shù)期知識缺乏[11-13]。研究者們研究了手術(shù)患者如何進(jìn)行信息搜集，以及如何為手術(shù)患者提供信息。Miller[14]將手術(shù)患者分為信息探索者和信息逃避者。對信息探索者來說，通常的規(guī)則是“信息越多越好”。信息逃避者在只有手術(shù)過程的一般信息時做的更好而提供更多細(xì)節(jié)時做的較差。有些研究表明患者通常在面對有關(guān)他們的手術(shù)信息時只記得非常少的信息，不管信息是書寫的還是口頭的[15]。Deardorff和Reeves[16]認(rèn)為教會手術(shù)患者如何問問題和在哪里尋找答案很重要。他們設(shè)計了一個患者向醫(yī)護(hù)人員問問題的表格來簡化患者獲取信息的過程。Deardorff[17]把手術(shù)信息分成過程信息和感覺信息。我國的醫(yī)護(hù)人員通常對手術(shù)患者進(jìn)行的衛(wèi)生教育就是提供信息的方法，他（她）們向患者介紹相關(guān)疾病的相關(guān)知識；手術(shù)的簡單步驟及對未來生活的影響；麻醉的原理、步驟、用藥及其安全性、舒適性；術(shù)中術(shù)后可能會遇到的痛苦與不適及其產(chǎn)生的原因和應(yīng)對方法，結(jié)果證明對手術(shù)焦慮有顯著的緩解作用[18]。

2.2 認(rèn)知重組

認(rèn)知理論認(rèn)為，人們感覺受困擾不是因為事情本身，而是他們所持有的想法[19-21]。Deardorff[17]總結(jié)認(rèn)知重組的幾個基本原理是：①不是情況導(dǎo)致了特殊的情緒反應(yīng)，而是一個人關(guān)于情況的想法和認(rèn)知導(dǎo)致了特殊的情緒反應(yīng)。②想法影響了我們怎樣表現(xiàn)：包括我們選擇做什么、不做什么和我們執(zhí)行的質(zhì)量。③想法被認(rèn)為是易受改變影響的行為。④把認(rèn)知改變得更加積極或適于應(yīng)對，能夠影響手術(shù)患者的應(yīng)對能力而且增強(qiáng)療效。Beck[21]的認(rèn)知療法指出處于壓力下的個體傾向于產(chǎn)生負(fù)性不自主思維。以“危險”為主題的負(fù)性自動想法和焦慮關(guān)系密切，軀體感覺和認(rèn)知錯解在焦慮發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Deardorff[17]認(rèn)為負(fù)性不自主思維或“自我談話”具有下列特征：①自我談話是以速記方式表達(dá)的細(xì)節(jié)性的、離散的信息存在。②自我談話無論是多么不健康還是多么不合理，對于本人都是可信的。③自我談話是高度自發(fā)的和難以改變的。④不健康的自我談話經(jīng)常依照“可能、應(yīng)該、從不、總是和必須”的方式表達(dá)。⑤自我談話對作為個體的你來說是獨(dú)有的。Bourne[22]在實證研究的基礎(chǔ)上發(fā)展出一套幫助患者積極應(yīng)對自我談話的方法：①使用積極的表述方式，避免消極的表達(dá)方式。如，一位患者說“我去醫(yī)院不能緊張”可以改變?yōu)椤拔胰メt(yī)院會感到舒適平靜”。②保持對當(dāng)前感覺的應(yīng)對思考。如患者說“如果手術(shù)已經(jīng)結(jié)束了我會很高興”可以改變?yōu)椤拔覍Ξ?dāng)前的處理感到很高興”。③用第一人稱“我”進(jìn)行應(yīng)對思考。④使自己的應(yīng)對思考變得可信。應(yīng)對思考應(yīng)建立在現(xiàn)實基礎(chǔ)上，如果患者不斷踐行積極的自我談話，這種應(yīng)對思考會變得越來越可信。Ellis[19]的合理情緒療法提出了ABC模型。A是誘發(fā)事件，B是個體對A（誘發(fā)事件）的信念，C是情緒結(jié)果。A并不是導(dǎo)致C的原因，B才是C的根源所在。張蓉等[23]對需要手術(shù)的乳腺癌患者應(yīng)用合理情緒療法進(jìn)行心理干預(yù)，結(jié)論顯示應(yīng)用合理情緒療法理論對手術(shù)前乳腺癌患者進(jìn)行健康教育，可顯著改善其焦慮心理，利于手術(shù)順利進(jìn)行。

3 放松訓(xùn)練

20世紀(jì)70年代早期，Benson[24]最早提出了放松狀態(tài)。放松狀態(tài)是一種特殊的生理狀態(tài)——是處于壓力下的身體狀態(tài)的對立面。研究者們使用腹式呼吸練習(xí)、線索控制放松和漸進(jìn)性肌肉放松對手術(shù)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。Sherry Cormier等[25]指出，腹式呼吸負(fù)責(zé)平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)激活對壓力的反應(yīng)和不規(guī)則呼吸，不規(guī)則呼吸是對壓力反應(yīng)的一個正常部分。副交感神經(jīng)則產(chǎn)生松弛反映，引起深度的腹式呼吸。呼吸方式影響著軀體和心理的狀態(tài)，這種影響通過人的生理、心理、情緒（焦慮或抑郁）和精神反應(yīng)出來。壓力情境下產(chǎn)生的胸式呼吸或習(xí)得的呼吸模式會導(dǎo)致生理和心理失衡，或引起心理與軀體整個系統(tǒng)的失衡。因為在呼吸和心理之間存在著循環(huán)往復(fù)的關(guān)系，因而腹式呼吸能幫助精神放松。Deardorff[17]認(rèn)為在擇期手術(shù)前通常沒有太多時間進(jìn)行心理干預(yù)，腹式呼吸訓(xùn)練是手術(shù)患者最方便簡單的放松方式。同時他認(rèn)為在術(shù)后線索控制放松是最好的方式。線索控制放松是以由巴普洛夫提出的經(jīng)典控制規(guī)律發(fā)展而來?；颊呤紫葘㈠憻捀故胶粑_(dá)到能夠引出放松反應(yīng)的程度。一旦患者達(dá)到熟練的程度，放松反應(yīng)就能和特殊線索匹配。這就會只要集中于完成線索，就會進(jìn)入一種深呼吸狀態(tài)。在線索控制放松中，要教會患者使用一個特殊的線索來作為放松反應(yīng)的信號。放松線索可以是任何事物，它一般是一個短語（說“放松”），一個視覺的暗示，或一個肌肉信號。Deardorff and Reeves[16]提出的一個非常有用的技巧是當(dāng)患者想到放松時就接觸自己的拇指作為引索指。線索控制關(guān)系能被用作在任何情況下有意喚醒放松反應(yīng)，幫助患者重新集中注意力于放松和應(yīng)對，幫助認(rèn)知調(diào)整過程，幫助管理急性疼痛，幫助控制惡心和嘔吐。漸進(jìn)性肌肉放松通過教會患者有意識地去感覺主要肌肉群的緊張和放松，達(dá)到放松的目的。謝麗琴[26]對四肢骨折手術(shù)患者應(yīng)用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練進(jìn)行手術(shù)焦慮干預(yù)，結(jié)論顯示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可顯著降低手術(shù)患者的手術(shù)焦慮。

4 培養(yǎng)積極交流模式

Deardorff[17]總結(jié)出手術(shù)患者交流模式的四種類型：第一不自信或者順從；第二攻擊性的交流；第三消極攻擊的行為；第四肯定的交流。他認(rèn)為無論患者是哪種交流類型，都應(yīng)該以心理干預(yù)的方式培養(yǎng)患者的自信心，培養(yǎng)出積極的交流方式，從而緩解手術(shù)焦慮，增強(qiáng)手術(shù)效果。

5 改善心理社會環(huán)境

Raliegh等[27]證明手術(shù)焦慮的心理干預(yù)包括患者的家庭要比只有患者獨(dú)自介入療效要好。做為對患者進(jìn)行心理干預(yù)的大部分觀念也可以應(yīng)用于家庭成員。這些觀念包括信息收集，認(rèn)知問題，與醫(yī)療系統(tǒng)的相互作用。對家庭成員來說，對手術(shù)康復(fù)的過程產(chǎn)生合適的、現(xiàn)實的預(yù)期是重要的。如果他們期望過高或過低，患者將不可能做得很好。

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